Сгибание позвоночного столба. Мышцы латеральное сгибание позвоночника Латеральное сгибание позвоночника

Производящими сгибание туловища, шеи и головы являются все те мышцы, равнодействующие которых находятся кпереди от поперечных осей, проходящих через центры межпозвоночных дис­ков, и кпереди от поперечной оси атлантозатылочного сочленения. К ним принадлежат мышцы переднего отдела шеи (как поверхнос­тные, так и глубокие), мышцы живота , а также подвздошно-поясничная мышца. Наиболее важные из них следующие:

1) грудино-ключично-сосцевидная;

2) лестничные:

3) длинная мышца головы и шеи:

5) косые мышцы живота :

6) подвздошно-поясничная:

Первые три мышцы относятся к мышцам шеи и участвуют в сгибании шейного отдела позвоночного столба и наклоне головы вперед; следующие две входят в состав мышц брюшного пресса и участвуют в сгибании поясничного отдела позвоночного столба. Последняя мышца была уже рассмотрена, она принимает участие в сгибании позвоночного столба лишь при закрепленных нижних

26. Функциональная анатомия передней брюшной стенки.

Передняя брюшная стенка ограничена рёберной дугой сверху, нижним краем симфиза, паховыми складками и гребнем подвздошных костей снизу.
Боковые границы передней брюшной стенки проходят по средним подмышечным линиям.

Различают следующие слои передней брюшной стенки:
1. Поверхностный слой: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.
2. Средний слой: брюшная мускулатура с соответствующими фасциями.
3. Глубокий слой: поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

Кожа живота - тонкая, подвижная и эластичная ткань. Подкожная жировая клетчатка может быть выражена в большей или меньшей степени во всех отделах, за исключением области пупка, где жировой ткани практически нет.
Далее располагается тонкая поверхностная фасция живота. В толще поверхностного и глубокого листков поверхностной фасции идут поверхностные кровеносные сосуды передней брюшной стенки (аа. epigastricae superfacialies, отходящие от aa.femoralis по направлению к пупку). Брюшная мускулатура образована спереди парными прямыми мышцами живота, а латеральнее - тремя слоями мышц: наружной косой, внутренней косой и поперечной. Прямая мышца живота сверху прикрепляется к рёберной дуге, а снизу - к лобковым костям между лобковым бугорком и лобковым сплетением. Парные пирамидальные мышцы, располагаясь кпереди от прямых, начинаются от лобковых костей и направляются вверх, вплетаясь в белую линию живота.
Обе мышцы находятся в фасциальном влагалище, образованном апоневрозами косых и поперечных мышц живота. При этом в верхней трети брюшной стенки волокна апоневроза наружной косой мышцы живота и часть волокон внутренней косой мышцы образуют переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Задняя стенка образована частью волокон апоневроза внутренней косой мышцы и волокнами апоневроза поперечной мышцы. В нижней трети живота (приблизительно на 5 см ниже пупка) волокна апоневрозов поверхностной и глубокой косой мышц и поперечной мышцы проходят спереди от прямых мышц живота. Задняя стенка их влагалища образована поперечной фасцией и брюшиной. Латеральная граница прямой мышцы живота (так называемая полулунная линия) образована фасциями боковых мышц. По средней линии живота волокна фасциальных влагалищ перекрещиваются, образуя белую линию живота, проходящую от симфиза до мечевидного отростка и отделяющую прямые мышцы живота друг от друга. Примерно посередине между мечевидным отростком и лобком (что соответствует хрящу между III и IV поясничными позвонками) расположено отверстие - пупочное кольцо. Края его образованы волокнами апоневроза, а дно (пупочная пластинка) - малоэластичной соединительной тканью, покрытой со стороны брюшной полости поперечной фасцией, с которой вокруг пупочного кольца на расстоянии 2-2,5 см от его краёв тесно сращена брюшина передней брюшной стенки. Следует также отметить, что в области пупка белая линия шире, чем в других отделах.

Наружная косая мышца живота , т. оbliquus externus abdominis , плоская, широкая, начи­нается 8 зубцами от боковой поверхности восьми нижних ребер. На переднебоковой поверхности грудной клетки пять верхних зубцов вклиниваются между нижними зуб­цами передней зубчатой мышцы, а три нижних – между зубцами широчайшей мышцы спины. Пучки наружной косой мышцы направляются косо вниз и кпереди и переходят в апоневроз. Верхняя часть апо­невроза направляется к срединной линии и участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Пучки апоневроза этой мышцы, как и всех широ­ких мышц живота, достигая срединной ли­нии, переплетаются с пучками апоневрозов одноименных мышц противоположной стороны, и, таким образом, образуется белая линия живота,linea alba. Нижние пучки наружной косой мышцы прикрепляются к переднему отделу наруж­ной губы подвздошного гребня. Средние пучки апоневроза перебрасываются над пе­редней вырезкой тазовой кости и натягива­ются между верхней передней подвздош­ной остью и лобковой костью. При этом нижний край апоневроза, подворачиваясь назад и книзу, образует желоб. Этот утол­щенный нижний край апоневроза, натяну­тый между верхней передней подвздошной остью с одной стороны и лобковым бугор­ком и лобковым симфизом – с другой, но­сит название паховой связки, lig. inguinale, или паховой дуги, arcus inguinalis. У лобковой кости пучки паховой связки расходятся и образуют две ножки. Одна из них – меди­альная ножка, crus mediale, прикрепляется к симфизу, часть ее пучков переходит на про­тивоположную сторону. Другая – латераль­ная ножка, cruslaterale, прикрепляется к лобковому бугорку одноименной стороны. Между ножками остается треугольная щель, верхний угол которой закруглен: здесь располагаются дугообразно идущие межножковые волокна, fibrae intercrurales. От внутренней части латеральной ножки отде­ляются пучки, направляющиеся кнутри и медиально к передней пластинке влага­лища прямой мышцы живота, –загнутая связка, lig.reflexum. Овальное отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы жи­вота, ограниченное двумя ножками паховой связки, межножковыми волокнами и загну­той связкой, является поверхностным пахо­вым кольцом, anulus inguinalis superficialis. Че­рез него у мужчин выходит семенной канатик, funiculus spermaticus , а у женщин –круглая связка матки, lig. teres uteri (рис. 321) (через него могут выпячи­ваться внутренние органы, образуя так на­зываемую паховую грыжу). От медиального конца латеральной ножки один мышечный пучок идет кзади и латерально по краю верхней ветви лобковой кости – это лакунарная связка, lig. lacunare. Она „закругляет» острый угол между паховой связкой и лоб­ковой костью. Позади заднего края наружной косой мышцы живота, над подвздошным греб­нем, в стенке туловища расположен уча­сток треугольной формы – поясничный тре­угольник, trigonum lumbale .

Функция: является мышцей брюшного пресса; сокращаясь с одной стороны, вра­щает туловище в противоположную сто­рону; двустороннее сокращение при укреп­ленном тазе тянет грудную клетку и сгибает позвоночный столб.

Внутренняя косая мышца живота , т. obliquus intemus abdominis , – широкая плоская мышца, располагается кнутри от наружной косой мышцы живота, в переднебоковом отделе брюшной стенки. Начинается от на­ружных 2/3 паховой связки, промежуточной линии подвздошного гребня и от fasciae thoracolumbalis (на месте соединения двух листков фасции). Пучки внутренней косой мышцы веерообразно расходятся, преиму­щественно в косом направлении снизу и сзади, кверху и кпереди; нижние пучки идут почти горизонтально и косо вниз и вперед. От них отделяются тонкие пучки, спускающиеся по ходу семенного канатика; они входят в состав.мышцы,поднимающей яичко, от. cremaster . Задние пучки внутренней косой мышцы имеют по­чти вертикальное направление и прикрепляются к наружной поверхности трех-четырех нижних ребер. Остальные пучки, не доходя до бокового края прямой мышцы живота, переходят в апоневроз, который у наружного края этой мышцы делится на 7 листка, идущих впереди и сзади этой мышцы, и участвует в образовании ее вла­галища. При этом апоневроз m. oblique interni abdominis составляет верхние 2/3 задней стенки влагалища прямой мышцы живота, до уровня, границей которого являетсядугообразная линия, linea arcuata. Достигнув сре­динной линии, пучки переднею и заднего листков, переплетаясь с пучками одноимен­ных листков противоположной стороны, принимают участие в образований белой линии живота (см. „Влагалище прямой мышцы живота»).

Функция: является мышцей брюшного пресса; сокращаясь с одной стороны, вра­щает туловище в свою сторону.

Поперечная мышца живота , т. transver­sa abdominis , плоская, широкая, занимает самое глубокое положение в передне боковом отделе брюшной стенки. Начинается от внутренней поверхности хрящей нижних шести ребер (здесь ее мышечные зубцы вклиниваются между зубцами реберной ча­сти диафрагмы), грудопоисничной фасции, внутренней губы подвздошного гребня и от латеральных 2/3паховой связки. Пучки ее следуют горизонтально вперед и, не достиг­нув наружного края прямой мышцы жи­вота, переходят в апоневроз. При этом выше дугообразной линии апоневроз лежит позади прямой мышцы, а ниже линии пере­ходит на переднюю поверхность прямой мышцы. По срединной линии пучки апо­неврозов участвуют в образовании белой линии живота. От нижних отделов попе­речной мышцы отделяется небольшое число пучков, присоединяющихся к таким же пучкам от внутренней косой мышцы, образуя с ними мышцу, поднимающую яичко.
Место перехода мышечных пучков попе­речной мышцы в сухожильные предста­вляет выпуклую кнаружи линию, располо­женную в верхнем отделе позади прямой мышцы, а на остальном протяжении – латеральнее ее наружного края.

Функция: является мышцей брюшного пресса; уплощает стенку живота, сближает нижние отделы грудной клетки.

Прямая мышца живота , т. rectus abdominis , парная, плоская, относится к длинным мышцам живота; залегает в переднем отделе брюш­ной стенки по сторонам от белой линии живота, которая тянется по срединной ли­нии от мечевидною отростка к лобковому сращению. Прямая мышца живота начина­ется от хрящей V-VII ребер и от мечевид­ного отростка; направляясь книзу, сужива­ется в прикрепляется к лобковой кости в промежутке между лобковым симфизом и лобковым бугорком. Поперек мышечных пучков прямо к мьшцам живота, прерывая их, идут 3-4 сухожильные перемычки,intersectiones tendineae. Две из них лежат выше пупочного кольца, одна – на

Пирамидальная мышца , m. pyramidalis, парная, имеет форму треугольника, размеры ее варьируют. Начинается от лобковой кости, кпереди от места прикрепления прямой мышцы живота; пучки ее, конвергируя, поднимаются кверху и заканчиваются на различных уровнях нижних отделов белой линии. Обе мышцы, прямая и пирамидальная, заключены во влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis, которое образуется апоневрозами широких мышц живота.

Функция: являются частью брюшного пресса, наклоняют туловище кпереди; пирамидальные мышцы, кроме того, натягивают белую линию живота. его уровне, а слабо развитая четвертая перемычка – ино гда ниже его уровня. Квадратная мышца поясницы , m. quadratus lumborum, парная, плоская, выполняет промежуток между XII ребром и подвздошным гребнем; залетает на задней стенке живота; от глубоких мышц спины ее отделяет пояснично-грудная фасция, fascia Thoracolumbalis, глубокий листок. Мышца состоит из двух частей – передней и задней. Передняя часть натянута от внутренней губы подвздошного гребня и подвздошно-поясничной связки к XII ребру и грудному позвонку, а также к медиальной дугообразной связке; задняя часть идет от подвздошного гребня и той же подвздошно-поясничной связки к поперечным отросткам IV-I поясничных позвонков. Функция: тянет подвздошную кость кверху, а XII ребро – книзу; участвует в боковых сгибаниях поясничной части позвоночного столба; при двустороннем сокращении тянет поясничный отдел позвоночного столба назад.

Белая линия живота , linea alba, имеет вид сухожильной полосы, идущей от мечевидного отростка до лобкового сращения. Ширина ее в верхнем отделе брюшной стенки до 1-2 см, книзу она значительно суживается, но становится более толстой. Белая линия образуется переплетающимися пучками апоневрозом всех трех пар широких мышц брюшной стенки.В верхнем отделе, где белая линия более тонкая и широкая, между переплетающимися пучками апоневрозов остаются то более, то менее выраженные щели, которые могут явиться местом образования грыж белой линии живота. Приблизительно посредине белой линии имеется пупочное кольцо, anulus umbilicalis, выполненное рыхлой рубцовой тканью, или пупок, umbilicus, s. umbo, на месте которого во внутриутробном периоде развития было округлое отверстие, пропускавшее пупочные сосуды (v. et aa. umbilicalest. В этом месте часто образуются грыжи.

27. Паховый канал, онтогенез пахового канала, его содержимое у мужчин и женщин.

Паховый канал , canalis inguinalis , имеет вид щели в ниж­нем отделе брюшной стенки. Oн содержит у мужчин семенной канатик, funiculus spermaticus, у женщин – круглую связку матки. lig. teres uteri.Канал имеет косое направление. От по­верхностного пахового кольца, располага­ющегося над передним отделом верхней ветви лобковой кости, канал направляется косо латерально кверху и несколько назад к глубокому паховому кольцу, которое нахо­дится на 1,0-1,5 см выше середины паховой связки; длина канала 4-5 см.

Стенками пахового канала являются: а) передней - апоневроз наружной косой мышцы живота; б) задней – поперечная фасция живота; в) нижней – желоб паховой связки; г) верхней – нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.

Поверхностное паховое кольца, anulus in­guinalis superficial is. располагается над лобковой костью, имеет вид овального отверстия (2,5-3,0 х 1,0-2,5 см). Сверху и снизу его ограничивают соответственно медиальная и латеральная ножки паховой связки, crus me­diate el crus lalerale, латерально – межножковые пучки,fibrae intercrurales, медиально и книзу – загнутая связка, lig. reflexium .Отверстие доступно ис­следованию; при впячивании концом ми­зинца кожи мошонки кверху и латерально можно прощупать вход в паховый канал. В норме он пропускает лишь конец мизинца; при больших размерах его состояние оце­нивают как расширение поверхностного па­хового кольца.

Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, представляет собой воронкооб­разное углубление поперечной фасции жи­вота; медиально его ограничивает межъямочковая связка, lig.

interfoveolare . Кнутри от этой связки за­дняя стенка пахового канала подкреплена волокнами нижнего края апоневроза попе­речной мышцы живота, которые, загибаясь вниз, прикрепляются к бугорку и гребню лобковой кости, образуяпаховый серп (со­единительное сухожилие), fatx inguinalis (tendo conjunctivus) . Медиальнее глубокого пахового кольца залегают сосуды – нижние надчревные артерия и вены, a. et w. epigastricae inferiores, которые проходят в латеральной пупочной складке. что важно учитывать при рассечении глубо­кого пахового кольца в случаях ущемлении грыж.

полости это воронкообразное углубление поперечной фасции, расположенное над серединой паховой связки. Глубокое пахо­вое кольцо находится напротив места латеральной паховой ям­ки, на внутренней поверхности передней брюшной стенки.

Поверхностное паховое кольцо , anulus inguinalis superficialis, располагается над лобковой костью. Оно ограничено нож­ками апоневроза наружной косой мышцы живота: сверху - медиальной, crus mediate, снизу - латеральной, crus laterale. Латеральный край поверхностного пахового кольца об­разуют поперечно расположенные межножковые волокнa, fibrae intercrиrales, перекидывающиеся от медиальной нож­ки к латеральной и принадлежащие фасции, покрывающей сна­ружи наружную косую мышцу живота. Медиальный край по­верхностного пахового кольца образует загнутая связкa, lig. reflexum, состоящая из ответвления волокон паховой связки и латеральной ножки апоневроза наружной косой мыш­цы живота. Происхождение пахового канала связано с процес­сом опускания яичка и выпячиванием брюшины в период внутри­утробного развития

28. Мышцы, принимающие участие в акте вдоха.

Движение воздуха в дыхательных путях обусловлено работой дыхательных мышц. К основным из них относят диафрагму, наружные и внутренние межреберные мышцы и мышцы брюшного пресса, обеспечивающие дыхательный акт при спокойном дыхании. Вдох происходит вследствие возрастания отрицательного давления в полости грудной клетки в связи с увеличением ее объема при опускании диафрагмы, поднятии ребер и расширении межреберных промежутков в результате сокращения диафрагмы и наружных межреберных мышц. Расслабление этих мышц создает условия для выдоха, который происходит частично пассивно (под влиянием эластической тяги растянутых легких и в связи с опусканием ребер под тяжестью грудной стенки), частично вследствие сокращения внутренних межреберных мышц и мышц брюшного пресса. При затрудненном и усиленном дыхании в осуществлении дыхательного акта могут участвовать вспомогательные мышцы (шеи, а также практически все мышцы туловища). Так, при усиленном вдохе сокращаются грудино-ключично-сосцевидные мышцы, широчайшие мышцы спины, верхние задние зубчатые, большие и малые грудные, лестничные, трапецивидные и другие мышцы; при усиленном выдохе - нижние задние зубчатые, подвздошно-реберные мышцы (нижние части), поперечная мышца груди, прямые мышцы живота, квадратные мышцы поясницы. Участие вспомогательных мышц в акте дыхания в покое наблюдается при некоторых видах одышки

29. Функциональная анатомия диафрагмы. Аномалии диафрагмы.

Диафрагма, diaphragma , - подвижная мышечно-сухожильная перегородка между грудной и брюшной по­лостями. Диаф­рагма является главной дыхательной мышцей и важнейшим ор­ганом брюшного пресса. Мышечные пучки диафрагмы распола­гаются по периферии. Сходясь кверху, с перифе­рии к середине диафрагмы, мышечные пучкипродолжаются в сухожильный центр, centrum tendineum. Следует различать поясничную, реберную и грудинную части диафрагмы.

Мышечно-сухожильные пучки поясничной части , pars lumbalis, диафрагмы начинаются от передней поверхности пояснич­ных позвонков правой и левой ножками, crus dextrum et crus sinistrum, и от медиальной и латеральной дугооб­разных связок. Правая и левая ножки диафрагмы внизу вплетают­ся в переднюю продольную связку, а вверху их мышечные пучки перекрещиваются впереди тела I поясничного позвонка, ограничивая аортальное отверстие, hiatus aorticus. Выше и левее аортального отверстия мышечные пучки правой и левой ножек диафрагмы вновь перекрещиваются, а затем вновь расходятся, образуя пищеводное отверстие, hiatus esophageus.

С каждой стороны между поясничной и реберной частями диафрагмы имеется треугольной формы участок, лишенный мы­шечных волокон, - так называемый пояснично-реберный тре­угольник. Здесь брюшная полость отделяется от грудной полости лишь тонкими пластинками внутрибрюшной и внутригрудной фасций и серозными оболочками (брюшиной и плеврой). В пределах этого треугольника могут образовываться диафрагмальные грыжи.

Реберная часть , pars costalis, диафрагмы начинается от внут­ренней поверхности шести - семи нижних ребер отдельными мы­шечными пучками, которые вклиниваются между зубцами попе­речной мышцы живота.

Грудинная часть, pars sternalis, начинается от задней поверхности грудины.

Функция : при сокращении диафрагма удаляется от сте­нок грудной полости, купол ее уплощается, что ведет к увеличе­нию грудной полости и уменьшению брюшной. При одновремен­ном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует повышению внутрибрюшного давления.

30. Анатомия ягодичной области, мышцы.

Подвздошно-поясничная мышца , m. iliopsoas: m. iliacus(1), m. psoas maior(2). Начало: подвздошная ямка, spina iliaca anterior superior et inferior – 1, поясничные позвонки - 2. Прикрепление: trochanter minor. Функция: cгибает и вращает бедро. Иннервация: plexus lumbalis. Кровоснабжение: a. iliolumbalis, a. circumflaxa ilium profunda.

Внутренняя запирательная мышца , m. obturatorius internus.Начало:внутрення поверхность запирательной мембраны, ограничивающие отверстие кости. Прикрепление: большой вертел. Функция: отводит, разгибает и вращает бедро кнаружи.

Грушевидная мышца , m. piriformis. Начало: тазовая поверхность крестца. Прикрепление: большой вертел. Функция: отводит, разгибает и вращает бедро кнаружи. Иннервация: plexus sacralis. Кровоснабжение: a. glutea inferior, a. glutea superior.

Верхняя близнецовая мышца , m. gemellus superior. Начало: седалищная кость. Нижняя близнецовая мышца , m. gemellus inferior. Начало: седалищный бугор. Функция: поворачивает бедро кнаружи. Иннервация: plexus sacralis. Кровоснабжение: a. glutea inferior, a. obturatoria, a. pudenta interna.

Малая поясничная мышца , m. psoas minor. Начало: межпозвоночный диск. Прикрепление: дугообразная линия подвздошной кости, подвздошно-лобковое возвышение. Функция: натягивает подвздошную фасцию. Иннервация: plexus lumbalis. Кровоснабжение: aa. lumbales.

Большая ягодичная мышца ,m. gluteus maximus. Начало: задняя ягодичная линия повздошной кости, крестец, копчик, крестцово-бугорная связка (lig. sacrotuberale). Прикрепление: tuberositas glutea. Функция: разгибает, оводит и вращает бедро кнаружи. Иннервация: n. gluteus inferior. Кровоснабжение: a. glutea inferior, a. glutea superior, a. circumflexa femoris medialis.

Cредняя ягодичная мышца , m. gluteus medius. Начало: наружная поверхность подвздошной кости. Прикрепление: большой вертел. Функция: отводит бедро, поворачивает его кнаружи, удерживает таз и туловище в вертикальном положении. Иннервация: n. gluteus superior. Кровоснабжение: a. glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis.

Малая ягодичная мышца , m. gluteus minimus. Начало: наружная поверхность подвздошной кости между передней и нижней ягодичными линиями. Прикрепление: большой вертел. Функция: отводит бедро, поворачивает его кнаружи, удерживает таз и туловище в вертикальном положении. Иннервация: n. gluteus superior. Кровоснабжение: a. glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis.

Напрягатель широкой фасции , m. tensor fasciae latae.Начало:верхняя передняя подвздошная ость. Прикрепление: бугристость большеберцовой кости. Функция: сгибает, отводит и вращает бедро кнутри

разгибает голень, вращает его кнаружи. Иннервация: n. gluteus superior. Кровоснабжение: a. glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis.

Квадратная мышца бедра , m. quadratus femoris.Начало: седалищный бугор. Прикрепление: межвертельный гребень. Функция: приводит бедро и вращает его кнаружи. Иннервация: n. ischiadicus. Кровоснабжение: a. glutea inferior, a. circumflexa femoris medialis, a. obturatoria.

Наружная запирательная мышца , m. obturatorius externus. Начало: наружная поверхность запирательной мембраны, ограничивающие отверстие кости. Прикрепление: fossa trochanterica, суставная капсула. Функция: вращает бедро кнаружи. Иннервация: n. obturatorius. Кровоснабжение: a. circumflexa femoris lateralis, a. obturatoria.

31. Глубокие мышцы шеи, их функция.

Передняя лестничная мышца , m. scalenus anterior, начина­ется от передних бугорков III-VI шейных позвонков, направляется вниз и вперед и прикрепляется к tuberculum m. scaleni anterioris I ребра. Функция: при укрепленном позвоноч­ном столбе тянет I ребро кверху; при укреп­ленной грудной клетке и одностороннем со­кращении наклоняет шейный отдел позво­ночного столба в свою сторону, а при двустороннем сокращении – вперед.

Средняя лестничная мышца , m. scalenus medius, начинается от передних бугорков шести верхних шейных позвонков, направляется вниз позади передней лестничной мышцы и прикрепляется к верхней поверхности I ребра, позади борозды подключичной артерии. Над указанной бороздой, между передней и средней лестничными мышцами, имеется треугольная щель, в которой залегают подключичная артерия, a. subclavia, и нервные стволы плечевого сплетения, nn. plexus brachialis. Функция: при укрепленном позвоночном столбе поднимает I ребро; при укрепленной грудной клетке наклоняет шейный отдел позвоночного столба вперед.

Задняя лестничная мышца , m. scalenus posterior, начинается от задних бугорков V-VI (иногда выступающего) шейных позвонков, направляется вниз позади средней лестничной мышцы и прикрепляется к наружной поверхности
II ребра.Функция: при укрепленном позвоночном столбе поднимает II ребро; при укрепленной грудной клетке и двустороннем сокращении наклоняет шейный отдел позвоночного столба вперед

Наименьшая лестничная мышца , m. scalenus minimus, непостоянная, располагается несколько кнутри от m. scalenus anterior. Начинается от поперечного отростка III шейного позвонка и прикрепляется на внутреннем крае I ребра впереди tuberculum m. scaleni anterioris и к куполу плевры. Функция: при укрепленном позвоночном столбе тянет кверху I ребро и купол плевры.

Длинная мышца шеи , m. longus colli, занимает переднебоковую поверхность тел позвонков – от атланта до III-IV грудных позвонков. Средние отделы мышцы несколько расширены. Мышечные пучки имеют различную длину, поэтому в мышце различают три части:
а) медиально-вертикальная часть начинается от тел позвонков на протяжении от V шейного до III грудного и, поднимаясь вверх и медиально, прикрепляется к передней поверхности тел III-II шейных позвонков и tuberculum anterius atlantis;
б) верхняя косая часть идет от передних бугорков реберно-поперечных отростков II-V шейных позвонков к телу II шейного позвонка и tuberculum anterius atlantis; в) нижняя косая часть начинается от тел трех верхних грудных позвонков, направляется вверх и латерально и прикрепляется к передним бугоркам реберно-поперечных отростков трех нижних шейных позвонков (V-VII).

Длинная мышца головы , m. longus caputs, начинается от передних бугорков III -VI шейных позвонков, направляется вверх и прикрепляется к нижней поверхности базилярной части затылочной кости, несколько кзади от глоточного бугорка.Функция: наклоняет голову и шейный отдел позвоночного столба вперед.Функция: наклоняет шейный отдел позвоночного столба вперед и в свою сторону.

32. Треугольники, фасции и клетчаточные пространства шеи

На шее различают 5 фасций

1. Поверхностная фасция (fascia superficialis) является частью общей поверхностной фасции тела, образует фасциальное влагалище подкожной мышцы шеи.

Таблица 8. Мышцы шеи

Продолжение табл. 8

Продолжение табл. 8

Окончание табл. 8

2. Собственная фасция шеи (fascia colli propria) охватывает в виде футляра всю шею и образует фасциальное влагалище для грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц (рис. 66). В боковых отделах шеи от нее отходит вглубь, к поперечным отросткам позвонков, фронтально расположенная пластинка, которая делит общий фасциальный футляр на передний и задний отделы. Выше подъязычной кости собственная фасция шеи делится на два листка, образующие фасциальное влагалище для поднижнечелюстной слюнной железы. Глубокий листок этого влагалища прикрепляется

к челюстно-подъязычной линии нижней челюсти, а поверхностный - к основанию нижней челюсти и переходит на жевательную мышцу. У переднего полюса железы эти листки срастаются, и дальше вторая фасция проходит вперед над мышцами, лежащими выше подъязычной кости. Ниже последней, по средней линии шеи, она срастается с лежащей в более глубоком слое третьей фасцией, образуя белую линию шеи, а внизу прикрепляется к переднему краю рукоятки грудины и к передневерхнему краю ключицы.

3. Лопаточно-ключичная фасция (fascia omoclavicularis). Эта фасция имеет вид трапеции: сверху прикрепляется к подъязычной кости, с боков охватывает обе лопаточно-подъязычные мышцы, внизу прикрепляется к заднему краю рукоятки грудины и заднему краю ключицы. Третья фасция охватывает мышцы, лежащие ниже подъязычной кости, образуя для них фасциальное влагалище (рис. 67).

Между второй и третьей фасциями у рукоятки грудины образуется надгрудинное пространство (spatium suprasternale), где находится венозная яремная дуга. По бокам, позади нижнего конца грудино-ключично-сосцевидной мышцы, это пространство переходит в слепые латеральные карманы.

4. Внутришейная фасция (fascia endocervicalis) выстилает органы шеи (см. рис. 67). В ней различают две пластинки: пристеночную (париетальную), которая охватывает органы шеи снаружи, выстилая полость шеи, образует влагалище для общей сонной артерии и внутренней яремной вены, и висцеральную, образующую фасциальные влагалища для органов шеи. Между париетальной и висцеральной пластинками формируется клетчаточное пространство, в котором выделяют передний отдел - предвисцеральное пространство (spatium previscerale) и задний - позадивисцеральное пространство (spatium retroviscerale). Эти пространства сообщаются, соответственно, с передним и задним средостением.

5. Предпозвоночная пластинка (lamina prevertebral) прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков (см. рис. 67). Образует костно-фиброзные влагалища глубоких мышц шеи и фасциальные - лестничных мышц.

Позвоночный столб, а вместе с ним все туловище , шея и го­лова могут выполнять следующие движения.

1) разгибание и сгибание (наклоны туловища назад и вперед);

2) движения в сторону (наклоны вправо и влево);

3) скручивание вокруг вертикальной оси;

4) круговое движение.

Для осуществления этих движений необходимы шесть функ­циональных групп мышц.

Разгибание позвоночного столба

К мышцам, разгибающим позвоночный столб, относятся те, которые пересекают поперечную ось вращения и расположены сзади от нее на задней поверхности туловища и шеи:

1) трапециевидная;

2) задние зубчатые мышцы, верхняя и нижняя;

3) ременная мышца шеи и головы;

4) мышца, выпрямляющая позвоночник;

5) поперечно-остистая мышца;

6) короткие мышцы спины.

Мышцы спины имеют несколько слоев. Поверхностно распо­ложенными являются трапециевидная и широчайшая; под ним на­ходятся мышца, поднимающая лопатку и ромбовидные мышцы; еще более глубоко расположенными - задние зубчатые мышцы.

Сгибание позвоночного столба

Производящими сгибание туловища, шеи и головы являются все те мышцы, равнодействующие которых находятся кпереди от поперечных осей, проходящих через центры межпозвоночных дис­ков, и кпереди от поперечной оси атлантозатылочного сочленения. К ним принадлежат мышцы переднего отдела шеи (как поверхнос­тные, так и глубокие), мышцы живота , а также подвздошно-поясничная мышца. Наиболее важные из них следующие:

1) грудино-ключично-сосцевидная;

2) лестничные:

3) длинная мышца головы и шеи:

5) косые мышцы живота :

6) подвздошно-поясничная:

Первые три мышцы относятся к мышцам шеи и участвуют в сгибании шейного отдела позвоночного столба и наклоне головы вперед; следующие две входят в состав мышц брюшного пресса и участвуют в сгибании поясничного отдела позвоночного столба. Последняя мышца была уже рассмотрена, она принимает участие в сгибании позвоночного столба лишь при закрепленных нижних конечностях.

Диафрагма, diaphragma , - подвижная мышечно-сухожильная перегородка между грудной и брюшной по­лостями. Диаф­рагма является главной дыхательной мышцей и важнейшим ор­ганом брюшного пресса. Мышечные пучки диафрагмы распола­гаются по периферии. Сходясь кверху, с перифе­рии к середине диафрагмы, мышечные пучкипродолжаются в сухожильный центр, centrum tendineum . Следует различать поясничную, реберную и грудинную части диафрагмы.

Мышечно-сухожильные пучки поясничной части , pars lumbalis , диафрагмы начинаются от передней поверхности пояснич­ных позвонков правой и левой ножками, crus dextrum et crus sinistrum , и от медиальной и латеральной дугооб­разных связок. Правая и левая ножки диафрагмы внизу вплетают­ся в переднюю продольную связку, а вверху их мышечные пучки перекрещиваются впереди тела I поясничного позвонка, ограничивая аортальное отверстие, hiatus aorticus . Выше и левее аортального отверстия мышечные пучки правой и левой ножек диафрагмы вновь перекрещиваются, а затем вновь расходятся, образуя пищеводное отверстие, hiatus esophageus .

С каждой стороны между поясничной и реберной частями диафрагмы имеется треугольной формы участок, лишенный мы­шечных волокон, - так называемый пояснично-реберный тре­угольник. Здесь брюшная полость отделяется от грудной полости лишь тонкими пластинками внутрибрюшной и внутригрудной фасций и серозными оболочками (брюшиной и плеврой). В пределах этого треугольника могут образовываться диафрагмальные грыжи.

Реберная часть , pars costalis , диафрагмы начинается от внут­ренней поверхности шести - семи нижних ребер отдельными мы­шечными пучками, которые вклиниваются между зубцами попе­речной мышцы живота.

Грудинная часть, pars sternalis , начинается от задней поверхности грудины.

Функция : при сокращении диафрагма удаляется от сте­нок грудной полости, купол ее уплощается, что ведет к увеличе­нию грудной полости и уменьшению брюшной. При одновремен­ном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует повышению внутрибрюшного давления.

Иннервация : n. phrenicus.

Кровоснабжение : a. pericardiacophrenica, a. phrenica superior, a. phrenica inferior, a. musculophrenica, aa. intercostales posteriores.

Дельтовидная мышца , т. deltoideus , перистого строения и имеет обширное начало : от переднего края латеральной трети ключицы, наруж­ного края акромиона, от ости лопатки и прилежащей части подостной фасции. Соответственно различают три части дель­товидной мышцы: ключичную, акромиальную и лопаточную. Пучки всех трех частей мышцы прикрепляются к дельтовидной бугрис­тости.

Под дельтовидной мышцей, между глубокой пластинкой ее фасции и большим бугорком плечевой кости, имеется синовиальная поддельтовидная сумка, bursa subdeltoidea . Функция : Ключичная часть мышцы сгибает плечо, одновременно поворачивая его кнутри, поднятую руку опускает вниз. Лопаточная часть разгибает пле­чо, одновременно поворачивая его кнаружи, поднятую руку опус­кает вниз. Акромиальная - часть мышцы отводит руку. Иннервация : n. axillaris. Кровоснабжение : a. circumflexa posterior humeri, a. thoracoacromialis.

Надостная мышца , т. supraspinatus , начинается от задней поверхности лопатки над лопа­точной остью и от надостной фасции. Прикрепляется к верхней площадке боль­шого бугорка плечевой кости. Функция : отводит плечо (является синергистом дельто­видной мышцы); оттягивает капсулу сустава. Иннервация : n. suprascapulfiris. Кровоснабжение: a. suprascapularis, a. circumflexa scapulae.

Подостная мышца , т. infraspinatus , начинается от задней поверхности лопатки ниже ости лопатки и от одноименной фас­ции. Прикрепляется к средней площадке большого бугорка плечевой кости. Функция : вращает плечо кнаружи (супинация) и оттяги­вает капсулу сустава. Иннервация : n. suprascapularis. Кровоснабжение : a. circumflexa scapulae, a. supra­scapularis.

Малая круглая мышца, т. tires minor , начинается от лате­рального края лопатки и подостной фасции; прикрепляется к нижней площадке большого бугорка плечевой кости. Функция : вращает плечо кнаружи (супинация), одновременно оттягивает капсулу плечевого сус­тава. Иннервация : n. axillaris. Кровоснабжение : a. circumflexa scapulae.

Большая круглая мышца, т. teres major , на­чинается от нижней части латерального края, нижнего угла лопатки и от подостной фасции.

Пучки мышцы прикрепляются широким плос­ким сухожилием к гребню малого бугорка плечевой кости, дистальнее и несколько кзади места прикрепления сухожилия широчайшей мышцыспины. Функция : при фиксированной лопатке разгибает плечо в плечевом суставе, одновременно поворачивая его кнутри (прона­ция); поднятую руку приводит к туловищу. При укрепленной руке оттягивает нижний угол лопатки кнаружи и смещает вперед. Иннервация : n. subscapularis. Кровоснабжение : a. subscapularis.

Подлопаточная мышца , т. subscapularis , Имеет начало от поверх­ности подлопаточной ямки и латерального края лопатки. Плос­ким сухожилием прикрепляется к малому бугорку и гребню ма­лого бугорка плечевой кости. Функция : поворачивает плечо внутрь (пронация), одно­временно приводит плечо к туловищу. Иннервация : n. subscapularis. Кровоснабжение : a. subscapularis.

Дельтовидная фасция, fascia deltoidea , покрывает снаружи дельтовидную мышцу. Латерально и вниз спускается на плечо, продол­жаясь в его фасцию.

Спереди дельтовидная фасция продолжается в фасцию груди. Сзади дельтовидная фасция срастается с подостной фасцией.

Клювовидно-плечевая мышца, т. coracobrachialis , начинает­ся от верхушки клювовидного отростка, переходит в плоское су­хожилие, которое прикрепляется ниже гребня малого бугорка к плечевой кости. Функция : сгибает плечо в плечевом суставе и приводит его к туловищу. Участвует в повороте плеча кнаружи. Если плечо фиксировано, мышца тянет ло­патку вперед и книзу. Иннервация : n. musculocutaneus. Кровоснабжение : аа. circumflexae anterior et posterior humeri.

Двуглавая мышца плеча, т. biceps brachii , имеет две го­ловки - короткую и длинную. Короткая головка , caput breve , начинается вместе от верхушки клювовидного отрост­ка лопатки. Длинная головка , caput longum , берет начало от надсуставного бугорка лопатки сухожилием.На уровне середины плеча обе головки соединяются в общее веретенообразное брюшко, которое переходит в сухожилие, при­крепляющееся к бугристости лучевой кости. Функция : сгибает плечо в плечевом суставе; сгибает пред­плечье в локтевом суставе; повернутое внутрь предплечье пово­рачивает кнаружи (супинация). Иннервация : n. musculocutaneus. Кровоснабжение : аа. collaterals ulnares superior et inferior, a. brachialis, a. reccurens radialis.

Плечевая мышца, т. brachialis , начинается от нижних двух третей тела плечевой кости между дельтовидной бугристостью и суставной капсулой локтевого сустава, медиальной и латеральной межмышечных перегородок плеча. Прикрепляется к бугристости локтевой кости. Функция : сгибает предплечье в локтевом суставе. Иннервация : n. musculocutaneus. Кровоснабжение : аа. collaterale ulnare superior et inferior, a. brachialis, a. reccurens radialis.

Трехглавая мышца плеча , т. triceps brachii , имеет три голов­ки: латеральная, медиальная и длинная. Латеральная головка , caput laterale , начинается на наружной поверхности плечевой кости и от задней поверхности латеральной межмышечной пе­регородки. Медиальная головка , caput mediate , на­чинается также от медиальной и латеральной межмышечных перегородок ниже борозды лучевого нерва. Длинная головка , caput longum , начинается сильным сухожилием от подсуставного бугорка лопатки. Мышца при­крепляется к локтевому отростку локтевой кости. Функция : разгибает предплечье в локтевом суставе; длин­ная головка действует также на плечевой сустав, участвуя в разгибании и приведении плеча к туловищу. Иннервация : n. radialis. Кровоснабжение : a. circumflexa posterior humeri, a. profunda brachii, aa. collaterals ulnares superior et inferior.

Локтевая мышца , т. anconeus , начина­ется на задней поверхности латерального надмыщелка плеча; прикрепляется к латеральной поверхности локтевого отростка, задней поверхности проксимальной части локтевой кости и к фас­ции предплечья. Функция : участвует в разгибании предплечья. Иннервация : n. radialis. Кровоснабжение : a. interossea reccurens.

Фасция плеча, fascia brachii , образует межмышечные перегородки, прикреп­ляется к медиальному и латеральному краям плечевой кости.

Медиальная межмышечная перегородка плеча , septum intermusculare brachii mediate , более плотная, отделяет плечевую и клювовидно-плечевую мышцы от медиальной головки трехглавой мышцы плеча.

Латеральная межмышечная перегородка пле­ча, septum intermusculare brachii laterdle , отделяет плечевую и плечелучевую мышцы от латеральной головки трехглавой мышцы плеча. Тонкая пластинка фасции отделяет двуглавую мышцу плеча от плечевой.

Плечелучевая мышца, m. brachioradialis. Начало : латеральный край плечевой кости. Прикрепление : шиловидный отросток лучевой кости. Функция : сгибает предплечье, устанавливает его в среднем положении м\у пронацией и супинацией. Иннервация : n. radialis. Кровоснабжение : a. radialis, a. collateralis radialis, a. recurrens radialis.

Круглый пронатор , m. pronator teres. Начало : медиальный надмыщелок плеча, processus coronoideus. Прикрепление : середина наружной поверхности лучевой кости. Функция : сгибает и пронирует предплечье. Иннервация : n. medianus. Кровоснабжение

Лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis. Начало Прикрепление : основание 2-й пястной кости. Функция : пронирует, сгибает и отводит кисть. Иннервация : n. medianus. Кровоснабжение : a. brachialis, a. ulnaris, a. radialis.

Длинная ладонная мышца, m. palmaris longus. Начало : медиальный надмыщелок плеча. Прикрепление : ладонный апоневроз. Функция : натягивает ладонный апоневроз, сгибает кисть. Иннервация : n. medianus. Кровоснабжение : a. radialis.

Локтевой сгибатель запястья , m. flexor carpi ulnaris. Начало : медиальный надмыщелок плеча. Прикрепление : гороховидная =>крючковидная косточки и 5 пястная. Функция : сгибает кисть. Иннервация : n. ulnaris. Кровоснабжение : a. collateralis ulnaris superior, a. collateralis ulneris inferior, a. ulnaris.

Поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis. Начало : медиальный надмыщелок плеча, processus coronoideus, передняя поверхность лучевой кости. Прикрепление : средние фалани 2-5 пальцев. Функция : сгибает проксимальную и среднюю фалангу пальцев. Иннервация : n. medianus. Кровоснабжение : a. ulnaris, a. radialis.

Глубокий сгибатель пальцев , m. flexor digitorum profundus. Начало : верхняя половина локтевой кости. Прикрепление : ногтевые фаланги 2-5 пальцев. Функция : сгибает среднюю и дистальную фаланги 2-5 пальцев. Иннервация : n. ulnaris, n. medianus. Кровоснабжение : a. ulnaris, a. radialis.

Длинный сгибатель большого пальца кисти , m. flexor policis longus. Начало : медиальный надмыщелок плеча, середина передней поверхности лучевой кости. Прикрепление : дистальная фаланга большого пальца. Функция : сгибает ногтевую фалангу, кисть. Иннервация : n. medianus. Кровоснабжение : a. interossea anterior.

Квадратный пронатор, m. pronator quadratus. Начало : нижняя четверть передней поверхности локтевой кости. Прикрепление : дистальная четверть передней поверхности лучевой кости. Функция : пронирует предплечье. Иннервация : n. medianus. Кровоснабжение : a. interossea anterior.

Длинный лучевой разгибатель запястья , m. extensor carpi radialis longus. Начало : латеральный край плеча, латеральный надмыщелок плеча. Прикрепление : тыльная поверхность 2-й пястной кости. Функция : разгибает мизинец и кисть. Иннервация : n. radialis. Кровоснабжение : a. coolateralis radialis, a. recurrens radialis, a. radialis.

Короткий лучевой разгибатель запястья , m. extensor carpi radialis brevis. Начало : латеральный надмыщелок плеча. Прикрепление : проксимальный край тыльной поверхности 3-й пястной косточки. Функция : разгибает и отводит кисть. Иннервация : n. radialis. Кровоснабжение : a. coolateralis radialis, a. recurrens radialis.

Разгибатель пальцев, m. extensor digitorum. Начало Прикрепление : дистальные фаланги 2-5 пальцев. Функция : разгибает пальцы и кисть. Иннервация : n. radialis. Кровоснабжение : a. interossea posterior.

C упинатор, m. supinator. Начало : латеральный надмыщелок плечевой кости. Прикрепление : передняя поверхность лучевой кости. Функция : супинирует предплечье. Иннервация : n. radialis. Кровоснабжение : a. recurrens radialis, a. recirrens interossea, a. radialis.

Фасция предплечья , fascia antebrachii , охватывает мышцы пред­плечья, посылает вглубь межмышечные перегородки, которые служат также местом начала для мышц предплечья.

Короткая мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis brevis. Начало : латеральная часть удерживателя сгибателей, бугорок ладьевидной кости и кости-трапеции. Прикрепление : лучевая сторона проксимальной фаланги большого пальца кисти, латеральный край сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти. Функция : отводит большой палец кисти. Иннервация : n. medianus. Кровоснабжение : r. palmaris superficialis, a. radialis.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти , m. oppones pollicis. Начало : удерживатель сгибателей и кости-трапеции. Прикрепление : лучевой край и передняя поверхность I пястной кости. Функция : противопоставляет большой палец кисти мизинцу и всем остальным пальцам кисти. Иннервация : n. medianus. Кровоснабжение

Короткий сгибатель большого пальца кисти , m. flexor pollicis brevis. Начало : удерживатели сгибателей, кость-трапеция, трапециевидная кость и II пястная кость. Прикрепление : проксимальная фаланга большого пальца кисти. Функция : сгибает проксимальную фалангу большого пальца кисти и палец в целом, принимает участие в приведении этого пальца. Иннервация : n. medianus, n. ulnaris. Кровоснабжение : r. palmaris superficialis, a. radialis, arcus palmaris profundus.

Мышца, приводящая большой палец кисти , m. adductor pollicis. Начало : головчатая часть и основание II и III пястных костей, ладонная поверхность III пястной кости. Прикрепление : проксимальная фаланга большого пальца ксити. Функция : приводит большой палец кисти к указательному, участвует в сгибании большого пальца кисти. Иннервация : n. ulnaris. Кровоснабжение : arcus palmaris superficialis et arcus palmaris profundus.

Короткая ладонная мышца , m. palmaris brevis. Начало : удерживатель сгибателей. Прикрепление : кожа медиального края кисти. Функция : на коже возвышения мизинца образует складки. Иннервация: n. ulnaris. Кровоснабжение : n. ulnaris.

Мышца, отводящая мизинец , m. abductor digiti minimi. Начало : гороховидная кость, сухожилее локтевого сгибателя запястья. Прикрепление : медиальная сторона проксимальной фаланги мизинца. Функция : отводит мизинец. Иннервация : n. ulnaris. Кровоснабжение

M. opponens digiti minimi. Начало Прикрепление : медиальный край и передняя поверхность V пястной кости. Функция : противопоставляет мизинец большому пальцу кисти. Иннервация : n. ulnaris. Кровоснабжение : r. palmaris profundus, a. ulnaris.

Короткий сгибатель мизинца , m. flexor digiti minimi brevis. Начало : удерживатель сгибателей, крючок крючковидной кости. Прикрепление : проксимальная фаланга мизинца. Функция : сгибает мизинец. Иннервация : n. ulnaris. Кровоснабжение : r. palmaris profundus, a. ulnaris.

Червеобразные мышцы , mm. lumbricales. Начало : сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Прикрепление : основание прокисмальных фаланг. Функция : сгибают прокисмальные фаланги и разгибают средние и дистальные фаланги II-V пальцев. Иннервация : n. medianus, n. ulnaris. Кровоснабжение : arcus palmaris superficialis, arcus palmaris profundus.

Ладонные межкостные мышцы , mm. interossei palmares. Начало : боковые поверхности II, IV, V пястных костей. Прикрепление : тыльная сторона проксимальных фаланг II, IV, V пальцев. Функция : приводят II, IV, V пальцы к среднему (III). Иннервация : n. ulnaris. Кровоснабжение : arcus palmaris profundus.

В канале запястья для сухожилий имеется два синовиальных влагалища: общее влагалище сгибателей , vagina communis musculorum flexorum , в котором заключены сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, и влагалище сухожилия длинного сгибателя большого паль­ца кисти , vagina tendinis musculi flexoris policis longi .

Три средних пальца имеют изолированные, слепо заканчивающиеся влагалища - влагавлища сухожилий пальцев кисти , vaginae tendinum digitorum manus , простирающиеся от уровня пястно-фаланговых суставов до оснований дистальных фаланг II-IV пальцев.

Пучки фиброзных волокон , составляющих удерживатель сги­бателей, в латеральном и медиальном отделах расслаиваются и образуют два небольших фиброзных канала (промежутка). В латеральном канале, canalis cdrpi radialis , про­ходит сухожилие лучевого сгибателя запястья в принадлежащем ему синовиальном влагалище, vag . tendinis m . flexoris carpi radialis . Медиальный канал, canalis cdrpi ulndris , содержит локтевой нерв и лежащие рядом с ним локтевые артерию и вены.

Внутренние мышцы таза . 1. Грушевидная мышца , m. periformis, начинается от крестца, выходит из таза через большое седалищное отверстие и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости.

Иннервация: S I-II , крестцовое сплетение.

2. Внутренняя запирательная мышца , m. оbtиratorius internus, начинается от внутренней

поверхности запирательной перепонки и окружающих ее костных образований, выходит из таза через большое седалищное отверстие и прикрепляется в fossa trochanterica.

3. Верхняя и нижняя близнецовые мышцы , mm. gemelli superior et inferior, начинаются от spina ischiadica (верхняя) и от tuber ischiadicum (нижняя), сопровождают сухожилие m. obturatorius internus и прикрепляются в fossa trochanterica.

Иннервация: L IV -S II , крестцовое сплетение.

Мышцы внутренней группы вращают бедро наружу.

Наружные мышцы таза

К этой группе относятся 6 мышц, образующих три слоя: поверхностный - m. gluteus maximus, m. tensor fasciae lata, средний - m. gluteus medius, m. quadratus femoris, и глубокий - m. gluteus minimus, m. obturatorius externus.

1. Большая ягодичная мышца , m. gluteus maximus, хорошо развита только у человека, что связано с вертикальным положением тела. Начинается она от наружной поверхности подвздошной кости задней поверхности крестца и копчика и прикрепляется к tuberositas glutea бедренной кости, частично переходя в tractus iliotibialis широкой фасции бедра.

Функция: разгибает и отводит бедро, фиксирует таз и туловище при стоянии.

Иннервация: L V -S I , нижний ягодичный нерв.

2. Мышца, натягивающая широкую фасцию бедра , m. tensor fasciae latae, окружена широкой фасцией бедра, берет начало от spina iliaca anterior superior, идет вниз и вплетается в tractus iliotibialis, достигая в его составе проксимального конца болыпеберцовой кости.

Функция: напрягает широкую фасцию бедра, сгибает бедро и вращает его внутрь.

Иннервация: L IV-V и S I , верхний ягодичный нерв.

3. Средняя и малая ягодичные мышцы , mm. glutei medius et minimus, лежат под большой ягодичной, начинаются от наружной поверхности и гребня подвздошной кости и прикрепляются к большому вертелу.

Функция: отводят бедро, передними пучками вращают его внутрь, задними - наружу; при фиксированных нижних конечностях производят наклон таза в сторону.

Иннервация: C IV -S I , верхний ягодичный нерв.

5. Квадратная мышца бедра , m. quadratus femoris, идет от tuber ischiadicum к crista intertrochanterica.

Иннервация: L IV -S I , крестцовое сплетешь.

6. Наружная запирательная мышца , m. obturatorius externus, закрывает снаружи запирательное отверстие, начинается от наружной поверхности membrana obturatoria и окружающих ее костных образований, прикрепляется в fossa trochanterica.

Функция: вращает бедро наружу.

Иннервация: L III-IV , запирателъный нерв,

Двуглаая мышца бедра , m. biceps femoris: длинная головка – 1, короткая головка – 2. Начало: седалищный бугор – 1, латеральная губа шероховатой линии –2. Прикрепление: caput fibulae. Функция: разгибает и приволит бедро, вращает его кнаружи – 1, сгибает голень и - 1,2 вращает его кнаружи. Иннервация: 1 – n. tibialis, 2 – n. fibularis communis. Кровоснабжение: a. circumflexa femoris medialis, aa. perforantes.

Полусухожильная мышца , m. semitendinosus. Начало: седалищный бугор. Прикрепление: бугристость большеберцовой кости. Функция: разгибает, приводит бедро и вращает его кнутри, натягивает капсулу коленного сустава. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: aa. perforantes.

Полуперепончатая мышца , m. semimembranalis. Начало: седалищный бугор. Прикрепление: медиальный мыщелок большеберцовой кости. Функция: разгибает, приводит бедро и вращает его кнутри. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: a. circumflexa femoris medialis, aa. perforantes, a. poplitea.

Тонкая мышца , m. gracilis. Начало: нижняя ветвь лобковой кости, возле симфиза. Прикрепление: фасция голени, возле бугристости большеберцовой кости. Функция: приводит бедро, сгибает голень. Иннервация: n. obturatorius. Кровоснабжение: a. abturatoria, a. pudenta externa, a. profunda femoris.

Гребенчатая мышца , m. pectineus. Начало: верхняя ветвь и гребень лобковой кости, lig. pubicum superior. Прикрепление: linia pectiniae бедренной кости (гребенчатая линия). Функция: приводят бедро, сгибают его. Иннервация: n. obturatorius. Кровоснабжение: a. abturatoria, a. pudenta externa, a. profunda femoris.

Длинная приводящая мышца , m. adductor longus. Начало: вблизи лобкового симфиза. Прикрепление: медиальная губа, linia aspera. Функция: приводит и сгибает бедро. Иннервация: n. obturatorius. Кровоснабжение: a. abturatoria, a. pudenta externa, a. profunda femoris.

Короткая приводящая мышца , m. adductor brevis. Начало: нижняя ветвь лобковой кости. Прикрепление: медиальная линия шереховатой линии. Функция: приводит, сгибает и вращает кнаружи бедро. Иннервация: n. obturatorius. Кровоснабжение: a. abturatoria, aa. perforantes.

Большая приводящая мышца , m. adductor magnus. Начало: ветви лобковой и седалищной костей. Прикрепление: медиальная губа, linia aspera. Функция: приводит и сгибает бедро. Иннервация: n. obturatorius, n. ishiadicus. Кровоснабжение: a. abturatoria, aa. perforantes.

Приводящий канал, canalis adductorius (бедренно-подколен-ный, или Гунтеров канал), соединяет переднюю область бедра с подколенной ямкой. Медиальной стенкой этого канала является большая приводящая мышца, латеральной - медиальная широ­кая мышца бедра, передней - фиброзная пластинка, перекиды­вающаяся между указанными мышцами. Канал имеет три отвер­стия. Первое - входное, которое является как бы продолжением бедренной борозды. Второе, нижнее, - выходное отверстие при­водящего канала, получившее название сухожильной щели (большой приводящей мышцы). Выходное отверстие находится на задней поверхности бедра, в подколенной ямке, между пучка­ми сухожилия большой приводящей мышцы, которые прикрепля­ются к нижнему отрезку внутренней губы шероховатой линии бедра и к медиальному надмыщелку. Третье (переднее) отвер­стие приводящего канала расположено в фиброзной пластинке. В приводящем канале проходят бедренные артерия и вена и под­кожный нерв.

Широкая фасция бедра, fascia lata , имеет сухожильное строение. В виде плотного футляра покрывает мышцы бедра со всех сторон. Проксимально прикрепляется к подвздошному гребню, паховой связке, лобковому симфизу и седалищной кости. На задней поверхности нижней конечности соединяется с ягодичной фасцией.

В верхней трети передней области бедра, в пределах бедрен­ного треугольника, широкая фасция бедра состоит из двух пла­стинок - глубокой и поверхностной. Глубокая пластинка, покрывающая гребенчатую мышцу и дистальный отдел подвздошно-поясничной мышцы спереди, получила название подвздошно-гребенчатой фасции.

Поверхностная пластинка широкой фасции тот­час ниже паховой связки имеет овальный истон­ченный участок, получивший название подкожной щели, hiatus saphenus черезкоторую, проходит большая подкожная вена ноги и впадает

в бедренную вену. От широкой фасции вглубь, к бедренной кости, отходят плотные пластинки, разграничивающие группы мышц бедра, - латеральная и медиальная межмышечные перегородки бедра. Они участвуют в формировании костно-фасциальных вместилищ для этих групп мышц.

Латеральная межмышечная перегородка бедра, septum intermusculare femoris later а le , отделяющая четырехглавую мышцу бедра от задней группы мышц бедра. Медиальная межмышечная перегородка бедра, septum intermusculare femoris mediale , отделяет четырехглавую мышцу бедра от приводящих мышц.

Широкая фасция формирует фасциальные влагалища для напрягателя широкой фасции, портняжной мышцы и тонкой мышцы

Передняя большеберцовая , m. tibialis anterior. Начало: латеральная поверхность tibiae, межкостная перепонка. Прикрепление: медиальная клиновидная и 1-я плюсневая кости. Функция: разгибает стопу, поднимает ее медиальный край. Иннервация: n. fibularis profundus. Кровоснабжение: a. tibialis anterior.

Длинный разгибатель пальцев , m. extensor digitirum longus. Начало: латеральный мыщелок бедренной кости, fibula, межкостная перепонка. Прикрепление: стопа. Функция: разгибает пальцы и стопу, поднимает латеральный край стопы. Иннервация: n. fibularis profundus. Кровоснабжение: a. tibialis anterior.

Длинный разгибатель большого пальца стопы , m. extensor hallucis longus. Начало: межкостная перепонка, fibula. Прикрепление: ногтевая фаланга 1-го пальца. Функция: разибает стопу и большой палец. Иннервация: n. fibularis profundus. Кровоснабжение: a. tibialis anterior.

Трехглавая мышца голени , m. triceps surae: Икроножная мышца, m. gastrocnemius: латеральная головка (1) , медиальная головка (2) , Камбаловидная мышца, (3) m. soleus. Начало: над латеральным мыщелком бедренной кости (1), над медиальным мыщелком бедренной кости (2), головка и верхняя треть задней поверхности малоберцовой кости (3). Прикрепление: tendo calcaneus (пяточное, ахилово сухожилие), пяточный бугор. Функция: сгибает голень и стопу и супинирует ее - 1,2, сгибает и супинирует стопу – 3. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: a. tibialis posterior.

Подошвенная , m. plantaris. Начало: над латеральным мыщелком бедренной кости. Прикрепление: пяточное сухожилие. Функция: натягивает капсулу коленного сустава, сгибает голень и стопу. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: a. poplitea.

Подколенная мышца , m. popliteus. Начало: наружная поверхность латерального мыщелка бедра. Прикрепление: задняя поверхность большеберцовой кости. Функция: сгибает голень, поворачивая её кнаружи, натягивает капсулу коленного сустава. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: a. poplitea.

Длинный сгибатель пальцв , m. flexor digitorum longus. Начало:большеберцовая кость. Прикрепление: дистальные фаланги 2-5-х пальцев. Функция: сгибает и супинирует стопу, сгибает пальцы. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: a. tibialis posterior.

Длинный сгибатель большого пальца стопы , m. flexor hallucis longus. Начало: малоберцовая кость. Прикрепление: дистальная фаланга большого пальца. Функция: сгибает и супинирует стопу, сгибает большой палец. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: a. tibialis posterior, a. fibularis.

Задняя большеберцовая мышца , m. tibialis posterior. Начало: tibia, fibia, межкостная перепонка. Прикрепление: стопа. Функция: сгибает и супинирует стопу. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: a. tibialis posterior.

Длинная малоберцовая мышца , m. fibularis longus. Начало: fibula. Прикрепление: стопа. Функция: сгибает и пронирует стопу. Иннервация: n. fibularis superfacialis. Кровоснабжение: a. inferior lateralis genus, a. fibularis.

Короткая малоберцовая мышца , m. fibularis brevis. Начало: дистальные 2/3 fibulae. Прикрепление: бугристость 5 пястневой кости. Функция: сгибает и пронирует стопу. Иннервация: n. peroneus superfacialis. Кровоснабжение: a. peronea.

Фасция голени , fascia cruris, срастается с надкостницей переднего края и медиальной поверхности большеберцовой кости, охватывает снаружи переднюю, латеральную и заднюю группы мышц голен в виде плотного футляра, от которого отходят межмышечные перегородки.

Короткий разгибатель запястья, m. extensor digitorum brevis. Начало: передние отделы верхней латеральной поверхности пяточной кости. Прикрепление: оснвоания средних и дистальных фаланг. Функция: разгибает пальцы стопы. Иннервация: n. fibularis profundus. Кровоснабжение: a. tarsalis lateralis, a. fibularis.

Короткий разгибатель большого пальца стопы , m. extensor hallucis brevis. Начало: верхняя поверхность пяточной кости. Прикрепление: тыльная поверхность основания прокисмальной фаланги большого пальца стопы. Функция: разгибает большой палец стопы. Иннервация: n. fibularis profundus. Кровоснабжение: a. dorsalis pedis.

Мышца, отводящая большой палец стопы , m. abductor hallucis. Начало: бугор пяточной кости, нижний удерживатель сгибателей, подошвенный апоневроз. Прикрепление: медиальная сторона основания проксимальной фаланги большого пальца стопы. Функция: отводит большой палец стопы от срединной линии подошвы. Иннервация: n. plantaris medialis. Кровоснабжение: a. plantaris medialis.

Короткий сгибатель большого пальца стопы , m. flexor hallucis brevis. Начало: медиальная сторона подошвенной поверхности кубовидной кости, клиновидные кости, связки на подошве стопы. Прикрепление: сесамовидная кость, проксимальная фаланга большого пальца. Функция: сгибает большой палец стопы. Иннервация: n. plantaris lateralis, n. plantaris medialis. Кровоснабжение: a. plantaris medialis, arcus plantaris profundus.

Мышца, приводящая большой палец стопы , m. adductor hallucis. Начало: косая головка – кубовидная кость, латеральная клиновидная кость, основания II, III, IV плюсневых костей, сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Поперечная головка – капсулы плюснефаланговых суставов III-V пальцев. Прикрепление: основание проксимальной фаланги большого пальца стопы, латеральная сесамовидная кость. Функция: приводит большой палец к срединной линии стопы, сгибает большой палец стопы. Иннервация: n. plantaris lateralis. Кровоснабжение: arcus plantaris profundus, aa. metatarsales plantares.

Мышца , отводящая мизинец стопы , m. abductor digiti minimi. Начало: подошвенная поверхность пяточного бугра, бугристость V люсневой кости, подошвенный апоневроз. Прикрепление: латеральная сторона проксимальной фаланги мизинца. Функция: сгибает просимальную фалангу. Иннервация: n. plantaris lateralis. Кровоснабжение: a. plantaris lateralis.

Короткий сгибатель мизинца , m. flexor digiti minimi brevis. Начало: медиальная сторона подошвенной поверхности V плюсневой кости, влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы, длинная подошвенная связка. Прикрепление: проксимальная фаланга мизинца. Функция: сгибает мизинец. Иннервация: n. plantaris lateralis. Кровоснабжение: a. lantaris lateralis.

Мышца, противопоставляющая мизинец , m. opponens digiti minimi. Начало: длинная подошвенная связка. Прикрепление: V плюсневая кость. Функция: укрепляет латеральный продольный свод стопы. Иннервация: n. plantaris lateralis. Кровоснабжение: a. plantaris lateralis.

Короткий сгибатель пальцев , m. flexor digitorum brevis. Начало: передняя часть пяточного бугра, подошвенный апоневроз. Функция: сгибает II-V пальцы. Иннервация: n. plantaris medialis. Кровоснабжение: a. plantaris lateralis, a. plantaris medialis.

Червеобразные мышцы , mm. lumbricales. Начало: поверхности сухожилий длинного сгибателя пальцев. Функция: сгибает проксимальные и разгибает срудние и дистальные фаланги II-V пальцев. Иннервация: n. plantaris lateralis, n. plantaris medialis. Кровоснабжение: a. plantaris lateralis, a. plantaris medialis.

Подошвенные межкостные мышцы , m. interossei plantares. Начало: основание и медиальная поверхность тел III-V плюсневых костей. Прикрепление: медиальная поверхность проксимальных фаланг III-V пальцев стопы. Функция: приводят III-V пальцы копальцу, сгибают проксимальные фаланги этих пальцев. Иннервация: n. plantaris lateralis. Кровоснабжение: arcus plantaris profundus, aa. metatarsals plantares.

Тыльные межкостные мышцы , mm. interossei dorsales. Начало: поверхности плюсневых костей. Прикрепление: основания проксимальных фаланг, сухожилия длинного разгибателя пальцев. Функция: отводит пальцы стопы, сгибают проксимальные фаланги. Иннервация: n. plantaris lateralis. Кровоснабжение: arcus plantaris profundus, aa. metatarsals plantares.

Первичная кишка развивается из зародыщевой, или кишечной, энтодермы, представляющей на ранних этапах развития «крышу» желточного пузырька. Развитие полости рта связано с формированием лица зародыша и преобразованием жаберных дуг и карманов. Язык образуется из парных и непарных закладок на вентральной стенке глотки в области первой и второй жаберных дуг. Зубы у зародыша человека развиваются из эктодермы, покрывающей края верхнечелюстных и нижнечелюстных отростков.

У эмбриона в конце 1-го месяца развития туловищная кишка ниже диафрагмы прикреплена к передней и задней стенкам эмбриона дорсальной и вентральной брыжейками , которые фор­мируются из спланхноплевры. Вентральная брыжейка рано исчезает и остается только на уровне закладки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Усиленный рост в длину кишечной трубки приводит к образованию кишечной петли, вы­пуклой стороной обращенной кпереди и книзу.

Одновременно с ростом кишки и желудка происходит их по­ворот в брюшной полости. Происходит поворот желудка вправо таким образом, что его левая поверхность становится передней, а правая - задней. Вместе с поворотом желудка происходит изменение поло­жения его дорсальной и вентральной брыжеек. Дорсальная бры­жейка в результате поворота желудка из сагиттального положе­ния переходит в поперечное. Усиленный ее рост приводит к усилению влево и книзу, постепенному выходу дорсальной брыжейки из-под большой кривизны желудка и образованию карманообразного выпячивания (большой сальник).

Поджелудочная железа развивается из двух энтодермальных выпячиваний стенки первичной кишки – дорсального и вентрального.

Полость рта, cavitas oris , расположенная в нижней части головы, является началом пи­щеварительной системы. Это пространство огра­ничено снизу мышцами верх­ней части шеи, которые обра­зуют диафрагму (дно) рта, diaphragma oris ; сверху находится небо; которое отде­ляет ротовую полость от носовой. С боков полость рта огра­ничивают щеки, спереди - губы, а сзади через широкое отвер­стие - зев, fauces , полость рта сообщается с глоткой. В полости рта располагаются зубы, язык, в нее открываются протоки больших и малых слюнных желез.

Альвеолярные отростки челюстей и зубы делят ротовую по­лость на преддверие рта, vestibulum oris , и собственно полость рта, cavitas oris ргбрпа. Преддверие рта ограничено снаружи губами и щеками, а изнутри - деснами - слизистой оболочкой, покрывающей альвеолярные отростки верхней и альвеолярную часть нижней челюстей, и зубами. Кзади от преддверия рта расположена собственно полость рта. Преддверие и собственно полость рта сообщаются между собой через щель между верхни­ми и нижними зубами. Вход в полость рта, точнее в ее преддве­рие, - ротовая щель, rima dris , ограничен губами.

Верхняя губа и нижняя губа, labium superius et labium inferius , представляют собой кожно-мышечные складки. Основа губ образована волокнами круговой мышцы рта. Наружная поверх­ность губ покрыта кожей, внутренняя - слизистой оболочкой. На краю губ кожа переходит в слизистую оболочку (переходная зона, промежуточная часть). Слизистая оболочка губ в преддве­рии рта переходит на альвеолярные отростки и альвеолярную часть челюстей и образует по срединной линии хорошо выражен­ные складки - уздечку верхней губы и уздечку нижней губы, frenulum labli superioris et frenulum labii inferioris . Губы, верхняя и нижняя, ограничивая ротовую щель, с каждой стороны переходят одна в другую в углах рта посред­ством губной комиссуры - спайки губ, commissura labiorum .

Твёрдое нёбо , palatum durum, занимает передние две трети нёба; его основу образуют нёбные отростки верхнечелюстных костей и горизонтальные пластинки нёбных костей. По срединной линии на слизистой оболочке, покрывающей твердое небо, расположен шов неба, raphe palati , от которого отходят в стороны 1-6 поперечных небных складок.

Мягкое небо, palatum molle , составляет одну треть всего неба и расположено кзади от твердого неба. Образовано со­единительнотканной пластинкой (небный апоневроз), прикреп­ляющийся к заднему краю горизонтальных пластинок небных костей, мышцами, которые вплетаются в эту пластинку, и сли­зистой оболочкой, покрывающей мягкое небо сверху и снизу. Передний отдел мягкого неба расположен горизонтально, а задний, свободно свисающий, образует небную занавеску, velum palatinum . Задний отдел мягкого неба заканчивается свободным краем с небольшим закруглен­ным отростком посередине - небным язычком, uvula palatina .

В состав мягкого неба входят следующие поперечно-поло­сатые мышцы : мышца, напрягающая небную занавеску, мышца, поднимающая небную занавеску, мышца язычка, небно-язычная мышца, и небно-глоточная мышца.

ОСТАЛЬНОЕ СМОТРИ НИЖЕ ЕСЛИ ЧТО

Глотка, pharynx , - непарный орган, расположенный в обла­сти головы и шеи. Вверху она прикрепляется к основанию черепа, сзади - к глоточному бугорку базилярной части заты­лочной кости, по бокам - к пирамидам височных костей (кпереди от наружного отверстия сонного канала), затем к меди­альной пластинке крыловидного отростка.

Между задней поверхностью глотки и пластинкой шейной фасции находится так называемое заглоточное пространство, spatium retropharyngeum , в которой расположены заглоточные лимфатические узлы.

В глотке выделяют три части соответственно органам, распо­ложенным кпереди от нее: носовую, ротовую и гортанную. Носо­вая часть глотки, pars nasalis pharyngis , находится на уровне хоан и составляет верхний отдел глотки, ротовая часть глотки, pars oralis pharyngis , простирается от небной занавески до входа в гортань и находится на уровне зева (уровень III шейного позвонка). Гортанная часть глотки, pars laryngea pharyngis , является нижним отделом глотки и располагается от уровня вхо­да в гортань до перехода глотки в пищевод.

На внутренней поверхности глотки, у места перехода ее верхней стенки в заднюю, и в области свода находится неболь­шое возвышение, образованное скоплением в слизистой оболочке лимфоидной ткани, - глоточная (аденоидная) миндалина, tonsilla pharyngealis . На боковых стенках глотки, позади хоан, на уровне заднего конца нижней носовой раковины, заметно воронкообразное глоточное отверстие слуховой трубы, ostium pharyngeum tubae auditivae .

В слизистой оболочке вокруг глоточного отверстия слуховой трубы и в толще передней поверхности трубного валика распо­лагается скопление лимфоидной ткани - трубная миндалина, tonsilla tubaria . Таким образом, вход в полость глотки из носо­вой и ротовой полостей, а также начальная часть слуховой трубы окружены скоплениями лимфоидной ткани. Так, позади хоан находятся глоточная и трубные миндалины, у отверстия зева - небные и язычная миндалины. В целом этот комплекс из шести миндалин получил название лимфоидного кольца (кольцо Пирогова - Вальдейера).

Стенка глотки образована слизистой оболочкой, tunica mucosa . В нижней части глотки эта пластинка имеет строение рыхлой подслизистой осно­вы, tela submucosa , а в верхних отделах - фиброзное строение и получила название глоточно-базилярной фасции, fascia pharyngobasilaris . Снаружи от подслизистой основы находится мышечная оболочка, tunica muscularis , и соединительноткан­ная оболочка - адвентиция, adventitia .

Мышцы глотки образуют сжиматели глотки - констрик­торы (верхний, средний и нижний) и продольные мышцы подниматели глотки (шилоглоточная и трубно-глоточная мышцы).

Сосуды и нервы глотки. В стенке глотки разветвляются вос­ходящая глоточная артерия (из наружной сонной артерии), гло­точные ветви (из щитошейного ствола - ветви подключичной артерии), глоточные ветви (из восходящей небной артерии- ветви лицевой артерии). Венозная кровь оттекает через глоточ­ное сплетение, затем глоточные вены во внутреннюю яремную вену. Лимфатические сосуды глотки впадают в заглоточные и глубокие латеральные (внутренние яремные) лимфатические узлы. Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного (IX пара) и блуждающего (X пара) нервов, а также через гор­танно-глоточные ветви (из симпатического ствола), которые образуют в стенке глотки нервное сплетение

Пищевод, esophagus , начинается в области шеи на уровне VI-VII шейного позвонка как продолжение глотки, затем проходит через грудную полость и заканчивается в брюшной полости впадением в желудок слева от X-XI грудного позвонка.

У пищевода выделяют три части: шейную, грудную и брю­шную. Шейная часть, pars cervicalis располагается между трахеей спереди и позвоночным столбом сзади. Латерально от пищевода с каждой стороны на­ходятся соответствующий возвратный гортанный нерв и общая сонная артерия. Грудная часть, pars thordcica , располагается сначала в верхнем, а затем в заднем средостении. В верхнем средостении до уровня IV грудного позвонка впереди пищевода находится тра­хея, в заднем средостении - пери­кард.

Брюшная часть, pars abdominalis , пищевода длиной 1-3 см прилежит к задней поверхности левой доли печени.

В трех местах пищевод имеет сужения. Первое из них находится на уровне VI-VII шейного позвонка, в том месте, где глотка переходит в пищевод; второе - на уровне IV-V груд­ного позвонка, где пищевод прилежит к задней поверхности ле­вого бронха, и третье - на уровне прохождения пищевода через диафрагму.

Наружная адвентициальная оболочка пи­щевода , tunica adventitia , образована рыхлой волокнистой соеди­нительной тканью.

Мышечная оболочка, tunica muscularis , состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего кругового. В верхней части пищевода мышечная оболочка образована по­перечно-полосатыми (исчерченными) мышечными волокнами, которые в средней части постепенно заменяются гладкомышечными клетками, а в нижней части мышечная оболочка состоит только из гладкой мышечной ткани, продолжающейся в стенку желудка.

Подслизистая основа, tela submucosa , развита хорошо, что позволяет лежащей на ней слизистой оболочке собираться в продольные складки. Поэтому просвет пищевода на поперечном разрезе имеет звездчатую форму. Продольные складки слизи­стой оболочки расправляются при прохождении пищевой массы и способствуют увеличению просвета пищевода.

Слизистая оболочка, tunica mucosa , относительно толстая, имеет хорошо выраженную мышечную пластинку. Со стороны просвета пищевод покрыт многослойным плоским эпителием. В толще слизистой оболочки и в подслизистой основе находятся слизистые железы пищевода, glandulae esophageae , открывающиеся в просвет органа. В слизистой оболочке и подслизистой основе располагаются также одиночные лимфоидные узелки.

Сосуды и нервы пищевода. К пищеводу подходят пищевод­ные ветви: в шейной части его - из нижней щитовидной арте­рии, в грудной части - из грудной части аорты, в брюшной части - из левой желудочной артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам: из шейной части в нижнюю щитовид­ную вену, из грудной - в непарную и полунепарную вены, из брюшной - в левую желудочную вену.

Лимфатические сосуды шейной части пищевода впадают в глубокие латеральные (яремные) лимфатические узлы, грудной части - в предпозвоночные, задние средостенные, а брюшной части - в левые желудочные. Часть лимфатических сосудов пищевода минует лимфатические узлы и впадает непосредственно в грудной проток.

К пищеводу подходят пищеводные ветви от правого и левого блуждающих нервов (X пара), а также из грудного аортального симпатического сплетения. В результате в стенке пищевода обра­зуется пищеводное сплетение, plexus esophageus .

Желудок, ventriculus , расположен между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.

Строение желудка. У желудка выделяют переднюю стенку , paries anterior, и заднюю стенку , paries posterior. По краям, где сходятся передняя и задняя стенки, образуются малая кривизна желудка, curvatura ventriculi minor , и более длинная большая кривиз­на желудка, curvatura ventriculi major . В верхней части малой кривизны нахо­дится место впадения пищевода в желудок - кардиальное отверстие, ostium cardiacum , а прилежащая к нему часть желудка называется кардиальной частью, pars cardiaca . Слева от кардиальной части расположено куполообразное выпячивание, обращенное вверх и влево, которое является дном желудка, fundus ventriculi . Правый, более узкий отдел желудка называется привратниковой (пилорической) частью, pars pylorica . В ней выделяют широкую часть - привратниковую пещеру, antrum pyloricum , и более узкую - канал привратника, canalis pyloricus , за которым следует двенадцатиперстная кишка. Средняя часть желудка, между его кардиальной частью и дном слева и пилорической частью справа, называется телом желудка, corpus ventriculi .

Стенка желудка имеет оболочки: Наружная серозная оболочка , tunica serosa , тонкая подсерозная основа, tela subserosa , мышеч­ная оболочка, tunica muscularis (представлена тремя слоями: наружным продольным, средним круговым и внутренним слоем косых волокон), подслизистая основа, tela submucosa , слизистая оболочка, tunica mucosa (образует многочисленные складки желудка, plicae gdstricae ).

Рентгеноанатомия желудка. С учетом пи­щеварительной и двигательной функций желудка в нем выделяют пищеварительный мешок, saccus digestorius , который объединяет свод и тело желудка, и выводной канал, canalis egestorius , включающий привратниковую часть и привратник.

У живого человека выделяют три основные формы и положения желудка, соответст­вующие трем типам тело­сложения. У людей брахиморфного типа телосложения желудок имеет форму рога (конуса), распо­ложен почти поперечно. Для мезоморфного ти­па телосложения харак­терна форма рыбо­ловного крючка. У людей долихоморфного типа телосложения желудок имеет форму чулка.

Сосуды и нервы желудка. К желудку, к его малой кривизне, подходят левая желудочная артерия (из чревного ствола) и правая желудочная артерия (ветвь собственной печеночной ар­терии), к большой кривизне - правая желудочно-сальниковая артерия (ветвь гастродоуденальной артерии) и левая желудоч­но-сальниковая артерия, ко дну желудка - короткие желудочные артерии (ветви селезеночной артерии). Желудочные и желудоч-но-сальниковые артерии образуют вокруг желудка артериальное кольцо. Венозная кровь от стенок желудка оттекает по одноименным венам, сопровождающим артерии и впадающим в притоки воротной вены.

Лимфатические сосуды от малой кривизны желудка направ­ляются к правым и левым желудочным лимфатическим узлам, от верхних отделов желудка со стороны малой кривизны и от кардиальной части - к лимфатическим узлам лимфатического кольца кардии, от большой кривизны и нижних отделов желуд­ка - к правым и левым желудочно-сальниковым узлам, а от пилорической части желудка - к пилорическим узлам (надпилорическим, подпилорическим, запилорическим).

В иннервации желудка (образование желудочного сплетения - plexus gastricus ) участвуют блуждающие (X пара) и сим­патические нервы. Передний блуждающий ствол разветвляется в передней, а задний - в задней стенке желудка. Симпатические нервы подходят к желудку от чревного сплетения по артериям желудка.

Тонкая кишка, intestinum tenue , рас­полагается в области чревья (средняя область живота), книзу от желудка и поперечной ободочной кишки, до­стигая входа в полость таза.

Верхней границей тонкой кишки является при­вратник желудка, а нижней - илеоцекальный клапан у места ее впадения в слепую кишку.

У тонкой кишки выделяют следующие отделы: двенадцати­перстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. Тощая и подвздошная кишка в отличие от двенадцатиперстной имеют хорошо выраженную брыжейку и рассматриваются как брыже­ечная часть тонкой кишки.

Двенадцатиперстная кишка , duodenum , представляет собой начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стен­ке брюшной полости. Начинается кишка от привратника и далее подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую. Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, распола­гается забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки (pars descendens ) (pars horisontalis ). ампула («луковица»), ampulla ,

Тощая кишка , jejunum ,

Подвздошная кишка , ileum , являясь продолжением тощей кишки, занимает правую нижнюю часть брюшной полости и впа­дает в слепую кишку в области правой подвздошной.ямки.

серозную оболочку, tunica serosa , субсерозной основе, tela subserosa . Под субсерозной основой лежит мышечная оболочка, tuni ­ ca musculdris , после которой следует подслизистая основа, tela submucosa . Последняя оболочка -слизистая оболочка, tunica mucosa .

Двенадцатиперстная кишка , duodenum , представляет собой начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стен­ке брюшной полости. Начинается кишка от привратника и далее подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую.

Верхняя часть, pars superior , начинается от привратника желудка и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni superior , переходя в нисходящую часть.

Нисходящая часть, pars descendens , начинается от верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки и образует нижний изгиб две­надцатиперстной кишки, flexura duodeni inferior .

Горизонтальная часть, pars horizontalis , начинается от ниж­него изгиба двенадцатиперстной кишки и продолжается в восходящую часть.

Восходящая часть, pars ascendens , заканчивается двенадцатиперстно-тощий изгибом, flexura duodenojejundlis . Изгиб фиксирован к диафрагме при по­мощи мышцы, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, т. suspensorius duodeni .

Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, распола­гается забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки (pars descendens ) и корень брыжейки тонкой кишки (pars hori - sontalis ). Начальный отдел двенадцатиперстной кишки - ее ампула («луковица»), ampulla , покрыта брюшиной со всех сто­рон.

На внутренней поверхности стенки двенадцатиперстной кишки видны круговые складки, plicae circuldres . Также есть про­дольная складка двенадцатиперстной кишки, plica longitudinalis duodeni , которая находится на медиальной стенке нисходящей части. В нижней части складки имеется большой сосочек двенадцати­перстной кишки, papilla duodeni major . Кверху от большого сосочка расположен малый сосо­чек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor . В просвет двенадцатиперстной кишки открываются дуоденальные железы, glandulae duodenales . Они располага­ются в подслизистой основе стенки кишки.

Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки. К двенадцати­перстной кишке подходят верхние передние и задние панкреато-дуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии) и ниж­няя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви. Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечным (верх­ним), чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннерва­ция двенадцатиперстной кишки осуществляется прямыми.вет­вями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верх­него брыжеечного сплетений.

Тощая кишка, jejunum , расположена непосредственно после двенадцатиперстной кишки, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.

Подвздошная кишка, ileum , являясь продолжением тощей кишки, занимает правую нижнюю часть брюшной полости и впа­дает в слепую кишку в области правой подвздошной ямки.

Тощая кишка и подвздошная кишка со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитонеально), которая образует наружную серозную оболочку, tunica serosa , ее стенки, распола­гающуюся на тонкой субсерозной основе, tela subserosa .

Лежащая под субсерозной основой мышечная оболочка, tuni ­ ca musculdris , содержит наружный продольный слой, stratum tongitudinale , и внутренний круговой слой, stra ­ tum circuldre , который развит лучше продольного. В месте впа­дения подвздошной кишки в слепую имеется утолщение круго­вого мышечного слоя.

Следующая за мышечной оболочкой подслизистая основа, tela submucosa , состоит из рыхлой волок­нистой соединительной ткани, в которой находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.

Внутренняя слизистая оболочка, tunica mucosa , образует круговые складки, plicae circulares . Складки образованы слизистой оболочкой с участием подслизистой основы.

В слизистой оболочке тонкой кишки локализуются многочи­сленные одиночные лимфоидные узелки, noduli lymphatici solitarii . В слизистой оболочке подвздошной кишки имеют­ся крупные скопления лимфоидной ткани - лимфоидные бляшки (пейеровы бляшки) - групповые лимфоидные узел­ки, noduli lymphatici aggregati .

Сосуды и нервы тощей и подвздошной кишки. К кишке под­ходят 15-20 тонкокишечных артерий (ветви верхней брыжееч­ной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену. Лимфатические сосуды впадают в брыжеечные (верхние) лимфатические узлы, от конечного отдела подвздош­ной кишки - в подвздошно-ободочные узлы. Иннервация стенки тонкой кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов и верхнего брыжеечного сплетения (симпатические нервы).

Поджелудочная железа , pancreas , лежит поперечно на уровне тел I-II пояснич­ных позвонков забрюшинно, позади желудка, отделяясь от него сальниковой сумкой. Железа покрытая тонкой соединительнотканной капсулой. Брюшина покрывает переднюю и частично нижнюю поверхности поджелудочной железы (экстраперитонеальное положение). У нее выделяют головку, тело и хвост.

Головка поджелудочной железы, caput pancreatis , располо­жена на уровне I-III поясничных позвонков. Задней поверхностью головка лежит на нижней полой вене, спе­реди ее пересекает поперечная ободочная кишка. Головка упло­щена спереди назад, на границе ее с телом по нижнему краю располагается вырезка поджелудочной железы, incisura pancreatis .

Тело поджелудочной железы, corpus pancreatis , пересекает справа налево тело I поясничного поз­вонка и переходит в более узкую часть - хвост железы, дости­гающий ворот селезенки. На теле железы выделяют три поверх­ности: переднюю, заднюю, нижнюю - и три края: верхний, передний, нижний. Передняя поверхность, fades ante ­ rior , направлена кпереди, имеет небольшую выпуклость - саль­никовый бугор, tuber omentdle , обращенный в сторону сальниковой сумки. Задняя поверхность, fades poste ­ rior , прилежит к позвоночнику, нижней полой вене, аорте и к чревному сплетению. Нижняя поверхность, fades inferior , направлена книзу и кпереди. Эти поверхности поджелу­дочной железы отделены друг от друга соответствующими краями.

Хвост поджелудочной железы, cduda pancreatis , уходит влево и вверх к воротам селезенки.

Выводной проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus , начинается в области хвоста железы, впада­ет в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке, предварительно соединившись с общим желч­ным протоком. В конечном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной железы, т. sphincter ductus pancreatici . В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius , открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом со­сочке. Дольки поджелудочной железы выполняют внешнесекреторную функцию и составляют основную массу же­лезы. Между дольками находится внутрисекреторная часть железы-панкреатические островки (островки Лангерганса), относящиеся к эндокринным железам. Образующийся в островковых клетках гормон инсулин поступает непосредственно в кровь.

Сосуды и нервы поджелудочной железы. К поджелудочной железе подходят передняя и задняя верхние панкреатодуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии), нижняя пан-креатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии) и панкреатические ветви (из селезеночной артерии). Ветви этих артерий широко анастомозируют в ткани поджелудочной железы. Панкреатические вены впадают в селезеночную вену, которая прилежит к задней поверхности поджелудочной железы у ее верхнего края, в верхнюю брыжеечную вену и в другие притоки воротной вены (нижняя брыжеечная, левая желудочная).

Лимфатические сосуды поджелудочной железы впадают в панкреатические, панкреатодуоденальные, пилорические и пояс­ничные лимфатические узлы.

Иннервация поджелудочной железы осуществляется ветвями блуждающих нервов, преимущественно правого, и симпатичес­кими нервами из чревного сплетения.

Печень , hepar , рас­полагается в области правого подреберья и в надчревной области. У печени выделяют две поверхности : диафрагмальную, faces diaphragmatica , и висцеральную, faces visceralis . Обе поверхности образуют острый нижний край, margo inferior ; задний край печени закруглен.

К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и пе­редней брюшной стенки в сагиттальной плоскости идет серпо­видная связка печени, lig . falciforme , представляющая собой дупликатуру брюшины.

На висцеральной поверхности печени выделяется 3 борозды: две из них идут в сагиттальной плоскости, третья - во фрон­тальной.

Левая борозда образует щель круглой связки, fissura ligamenti teretis , а в задней - щель венозной связки, fissura ligamenti venosi . В пер­вой щели располагается круглая связка печени, lig . teres hepatis . В щели венозной связки находится венозная связка, lig . venosum .

Правая сагиттальная борозда в переднем отделе образует ямку желчного пузыря, fossa vesicae fellae , а в задней части - борозду нижней по­лой вены, sulcus venae cavae .

Правая и левая сагиттальные борозды соединяются глубо­кой поперечной бороздой, которую называют воротами печени, pdrta hepatis .

На висцеральной поверхности правой доли печени выделяют квадратную долю, lobus quadrdtus , и хвостатую долю, lobus caudatus . От хвостатой доли отходят вперед два отростка. Один из них - хвостатый отросток, processus caudatus , другой - сосочковый отросток, processus papillaris .

Строение печени. Снаружи печень покрыта серозной оболоч­кой, tunica serosa , представленной висцеральной брюшиной. Небольшой участок в задней части не покрыт брюшиной - это внебрюшинное поле, area nuda . Однако, несмотря на это, можно считать, что печень расположена интраперитонеально. Под брю­шиной находится тонкая плотная фиброзная оболочка, tunica fibrosa (глиссонова капсула).

В печени выделяют 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. В левой доле выделяют 3 сектора и 4 сегмента, в правой - 2 сектора и также 4 сегмента.

Каждый сектор представляет собой участок печени, в который входят ветвь воротной вены второго порядка и соответствующая ей ветвь печеночной артерии, а также нервы и выходит секто­ральный желчный проток. Под печеночным сегментом понимают участок печеночной паренхимы, окружающий ветвь воротной вены третьего порядка, соответствующие ей ветвь печеночной артерии и желчный проток.

Морфофункциональной единицей печени является доль­ка печени, lobulus hepatis .

Сосуды и нервы печени. В ворота печени входят собственная печеночная артерия и воротная вена. Воротная вена несет веноз­ную кровь от желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы и селезенки, а собственная печеночная артерия - арте­риальную кровь. Внутри печени артерия и воротная вена раз­ветвляются до междольковых артерий и междольковых вен. Эти артерии и вены располагаются между дольками печени вместе с желчными междольковыми проточками. От междольковых вен внутрь долек отходят широкие внутридольковые синусоидные капилляры, залегающие между печеночными пластинками («бал­ками») и впадающие в центральную вену. В начальные отделы синусоидных капилляров впадают артериальные капилляры, от­ходящие от междольковых артерий. Центральные вены печеноч­ных долек образуют поддольковые вены, из которых формируются крупные и несколько мелких печеночных вен, выходящих из печени в области борозды нижней полой вены и впадающих в нижнюю полую вену. Лимфатические сосуды впадают в печеночные, чревные, правые поясничные, верхние диафрагмальные, окологрудинные лимфатические узлы.

Иннервация печени осуществляется ветвями блуждающих нервов и печеночного (симпатического) сплетения.

Желчный пузырь , vesica fellea , расположен в ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени. Его слепой расширенный конец - дно желчного пузыря, fundus vesicae felleae , выходит из-под нижнего края печени на уровне соединения хрящей VIII и IX правых ребер. Более уз­кий конец пузыря - шейка желчного пузыря, сопит vesicae felleae . Между дном и шейкой располагается тело желчного пузыря, corpus vesicae felleae . Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus , сливающийся с общим пече­ночным протоком.

Стенка желчного пузыря . Свободная поверхность желчного пузыря покрыта брюши­ной, переходящей на него с поверхности печени, и образует се­розную оболочку, tunica serosa . В тех местах, где серозная обо­лочка отсутствует, наружная оболочка желчного пузыря пред­ставлена адвентицией. Мышечная оболочка, tunica musculdris , состоит из гладких мышечных клеток. Слизистая оболочка, tunica mucosa , образует складки, а в шейке пузыря и в пузырном протоке формирует спиральную складку, plica spirdlis .

Общий желчный проток , ductus choledochus , распо­лагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, справа от общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены. Проток в конце пути соединяется с протоком поджелудочной железы. После слияния этих протоков образуется расширение - печеночно-поджелудочная ампула, ampulla hepatopancreatica , имею­щая в своем устье сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, или сфинктер ампулы, m . sphinc ­ ter ampullae hepatopancreaticae , seu sphincter ampullae .

Перед слиянием с протоком под­желудочной железы общий желчный проток в своей стенке имеет сфинктер общего желчного протока, т. sphinc ­ ter ductus choledochi , перекрываю­щий поступление желчи из печени и желчного пузыря в просвет двенад­цатиперстной кишки.

Желчь, вырабатываемая пе­ченью, накапливается в желчном пузыре, поступая туда по пузыр­ному протоку из общего печеноч­ного протока. Выход желчи в две­надцатиперстную кишку в это время закрыт вследствие сокращения сфинктера общего желчного прото­ка.

Сосуды и нервы желчного пузыря. К желчному пузырю под­ходит желчепузырная артерия (из собственной печеночной ар­терии). Венозная кровь оттекает по одноименной вене в воротную вену. Иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов и из печеночного симпатического сплетения.

Толстая кишка, intestinum crassum , следует за тонкой киш­кой и является конечным отделом пищеварительной системы. В толстой кишке выделяют слепую кишку с червеобразным отростком, вос­ходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нис­ходящую ободочную кишку, сигмовидную ободочную кишку и прямую кишку, заканчивающуюся задним проходом.

Слепая кишка, caecum , расположена в правой под­вздошной ямке. Задней поверхностью слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах, а передняя ее поверхность прилежит к передней брюшной стенке. Брюшиной слепая кишка покрыта со всех сторон (интраперитонеальное положение), однако брыжейки не имеет.

Восходящая ободочная кишка, colon ascendens ,

Поперечная ободочная кишка, colon transversum flexura coli slnistra .

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens ,

Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum ,

Прямая кишка , rectum , расположена в полости малого таза.

Строение стенки прямой кишки . Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина, которая покры­вает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперитонеальное положение). В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит экстраперитонеально) и ее наружная оболочка представлена адвентицией.

Сосуды и нервы прямой кишки.

Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми вну­тренностными нервами (парасимпатическая) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения (верхнее прямо­кишечное сплетение), а также из верхнего и нижнего подчревных сплетений.

Рентгеноанатомия прямой кишки. При наполнении прямой кишки рентгеноконтрастной массой (через задний проход) опре­деляются ее форма, размеры и изгибы, прослеживается рельеф слизистой оболочки.

Слепая кишка, caecum , расположена в правой под­вздошной ямке и представляет собой начальную расширенную часть толстой кишки ниже места впадения подвздошной кишки в толстую. Задней поверхностью слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах, а передняя ее поверхность прилежит к передней брюшной стенке. Брюшиной слепая кишка покрыта со всех сторон (интраперитонеальное положение), однако брыжейки не имеет.

На заднемедиальной поверх­ности кишки внизу сходятся в одной точке ленты ободочной кишки. В этом месте отходит червеобразный отросток (аппендикс),

appendix vertniformis . Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон (расположен интраперитонеально) и имеет брыжейку.

Реже основание червеобразного отростка проецируется на переднюю брюшную стенку на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей правую верхнюю переднюю подвздошную ость и пупок. Чаще основание червеобразного отростка проецируется на гра­нице между наружной и средней третями линии, соединяющей правую и левую верхние передние подвздошные ости.

В основном червеобразный отросток распо­ложен в правой подвздошной ямке, но может находиться выше или ниже. Направление червеобразного отростка может быть нисходящим, латеральным или восходя­щим. При восходящем положении червеобразный от­росток нередко располагается позади слепой кишки.

Переходом подвздошной кишки в слепую является илеоцекальное от­верстие, ostium ileocaecale , ограниченное сверху и снизу двумя складками, образующими илеоцекальный клапан, vulva ileocaecalis . Спереди и сзади складки клапана сходятся и обра­зуют уздечку илеоцекального клапана, frenulum valvae ileocae ­ calisj . Несколько ниже илеоце­кального клапана на внутренней поверхности слепой кишки имеется отверстие червеобразного отростка (аппендикса), ostium appendicis vermiformis .

Сосуды и нервы ободочной кишки. К слепой кишке и червеобразному отростку под­ходят ветви верхней брыжеечной артерии, а именно подвздошно-ободочная артерия с ее ветвями.

Восходящая ободочная кишка, colon ascendens , располагается в правом отделе живота и проецируется в правой боковой области. Сзади она прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота, к передней поверхности правой почки, медиально - к большой поясничной мышце, спереди - к передней брюшной стенке, медиально соприкасается с петлями подвздошной кишки, латерально - с правой стенкой брюшной полости. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта спе­реди и с боков (расположена мезоперитонеально).

Поперечная ободочная кишка, colon transversum , простирается от правого изгиба ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки, flexura coli slnistra . Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (располагается интраперитонеально), имеет брыжейку, с помощью которой прикрепляется к задней стенке брюшной по­лости.

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens , располагается в ле­вом отделе брюшной полости. Задней поверхностью она прилежит к квадратной мышце поясницы, нижнему полюсу левой почки и к подвздош­ной мышце в левой подвздошной ямке. Передняя поверхность нисходящей ободочной кишки соприкасается с передней брюш­ной стенкой, справа от нее находятся петли тощей кишки, сле­ва - левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую кишку спереди и с боков (мезоперитонеальное положение).

Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum , расположена в левой подвздошной ямке, по­крыта брюшиной со всех сторон (расположена интраперитоне-ально), имеет брыжейку, которая прикрепляется к задней брюш­ной стенке.

Строение стенки ободочной кишки. Кнутри от серозной обо­лочки и подсерозной основы располагается мышечная оболочка. Подслизистая основа и слизистая обо­лочка развиты хорошо.

Сосуды и нервы ободочной кишки. К ободочной кишке под­ходят ветви верхней брыжеечной артерии: к слепой кишке и червеобразному отростку - подвздошно-ободочная артерия с ее ветвями; к восходящей ободочной кишке - правая ободочная артерия; к поперечной ободочной кишке - средняя ободочная артерия. Ветви нижней брыжеечной артерии направляются к нисходящей ободочной кишке и к сигмовидной ободочной кишке. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. Лимфатические сосуды направляются к подвздошно-ободочным, предслепокишечным, заслепокишечным, аппендикулярным лимфатическим узлам. Ободочная кишка получает ветви от блуждающих нервов и симпатические нервы из верхнего и нижнего брыжеечных спле­тений.

Прямая кишка , rectum , является конечной частью толстой кишки и расположена в полости малого таза. Прямая кишка образует два изгиба в сагиттальной плоскости. Первый - крест­цовый изгиб, flexura sacrdlis , соответствует вогнутости крестца; второй - промежностный изгиб, flexura perinedlis , расположен в области промежности.

Часть прямой кишки, находящаяся в полости малого таза, образует расширение на уровне крестца, которое получило на­звание ампулы прямой кишки, ampulla recti . Более узкая часть кишки, проходящая через промежность, называется заднепроходным каналом, canalis analis . Заднепро­ходный канал внизу имеет открывающееся кнаружи отверстие - задний проход, anus .

Строение стенки прямой кишки. Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина, которая покры­вает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперито-неальное положение). В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит экстрапери-тонеально) и ее наружная оболочка представлена адвентицией.

Мышечный слой делится на два типа: продольный и внутренний круговой.

Продольный мышечный слой является сплошным слоем. Внутренний круговой мышеч­ный слой в области заднепроходного канала образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода, т. sphincter ani internus и наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода, т. sphincter ani externus .

Слизистая оболочка прямой кишки поперечные и продольные складки. В толще подслизистой основы и слизистой оболочки, образующей прямо­кишечно-заднепроходную линию, залегает пря­мокишечное венозное сплетение, plexus venosus rectdlis .

Сосуды и нервы прямой кишки. В стенках прямой кишки раз­ветвляются верхняя прямокишечная артерия и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии. Венозная кровь оттекает через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены и через средние и нижние прямокишечные вены - в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным, подаортальным и верхним прямокишечным лимфатиче­ским узлам.

Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми вну­тренностными нервами (парасимпатическая) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения, а также из верхнего и нижнего подчревных сплетений, за счет которых в толще кишки образуется среднее и нижнее прямокишечные сплетения.

Уникальная структура позвоночника обеспечивает защиту спинного мозга, сопутствующих сосудов и внутренних органов, а также позволяет осуществлять контролируемые движения спины, шеи и головы. Нормальные сбалансированные физиологические изгибы позвоночника (шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз (рис. 174), позволяют поддерживать вертикальное положение тела с минимальным мышечным напряжением, а вместе с эластичностью межпозвонковых дисков, равномерно распределять нагрузку по позвоночнику.

Позвонки, начиная с СЗ до L5, имеют одинаковое строение: тело позвонка спереди и дуга сзади (рис. 175-177). Дуга содержит три отростка: два боковых (поперечных) и один задний (выступающий), которые, прежде всего, служат местом прикрепления мышц, а также имеют синовиальные фасеточные или апофизеальные суставы сверху и снизу для соединения с прилежащими дугами. Тела позвонков с разделяющими их дисками являются основными несущими вес структурами. Размер тел увеличивается от С2 к первому крестцовому сегменту, а затем уменьшается по направлению к копчику, так как вес тела передается на таз. Скользящие апофизеальные суставы помогают стабилизировать позвоночник, частично ограничивая смещение вперед.

Рис. 174 Структура позвоночника и его изгибы.

Рис. 175-177 Форма позвонков на различный уровнях: (175) шейном; (176) грудном; (177) поясничном.

Рис. 178,179 Первый (178) и второй (179) шейные позвонки, вид сверху.

Положение их суставной щели во многом определяет различие в объеме и характере подвижности разных отделов позвоночника. Отличия между уровнями накладываются на этот основной тип строения:

• шейные позвонки имеют отверстие в поперечных отростках для позвоночной артерии и верхнелатеральные гребешки (крючкообразные отростки) для суставов Люшка (Luschka) (они увеличивают латеральную стабильность, позволяя свободу движений между позвонками) .
• Грудные позвонки имеют длинные поперечные отростки, направленные назад. На их вершинах и на задней поверхности тел позвонков имеются небольшие суставные поверхности для прикрепления ребер.
• Поясничные позвонки имеют фасеточные суставы, ориентированные в сагитальной плоскости.

Атлант (С1) и аксис (С2) имеют другое строение (рис. 178, 179). Второй шейный позвонок имеет спереди зубовидный отросток, а атлант представляет собой кольцо, к внутренней передней поверхности которого прилежит зубовидный отросток, удерживаемый на месте поперечной связкой. Между первым и вторым шейными позвонками (также как и между атлантом и затылочной костью) нет дисков, они взаимосвязаны по срединной линии и парными латеральными синовиальными суставами. Срединный сустав имеет две синовиальные полости: между зубовидным отростком и передней дугой атланта и зубом и поперечной связкой. Синовит этой локализации может повреждать как отросток, так и связку, приводя к нестабильности С1/С2 и повреждению спинного мозга.

Межпозвонковые диски (МПД) являются сложным симфизом, занимающим около 25% всей высоты позвоночника. Каждый МПД состоит из двух зон (рис. 180, 181):

• наружное фиброзно-хрящевое кольцо (annulus fibrosus) с концентрически расположенными волокнами (находящимися в растянутом состоянии из-за давления ядра), служит местом прочного прикрепления к телам позвонков и иннервации его наружного слоя. Переплетенные между собой фиброзные волокна позволяют прикладывать большую растягивающую силу, не препятствуя скручивающим движениям.
• Центральное мукоидное пульпозное ядро (nucleus pulposus), содержащее большое количество воды, изменяет форму (но не объем) в ответ на сдавливающую силу. Потеря высоты позвоночника с возрастом во многом является результатом уменьшения содержания воды в ядре (от около 90% в молодости до 65% в пожилом возрасте. Связанное с этим уменьшение тургора снижает напряжение в ядре, предрасполагая к его надрывам).

Высота межпозвонковых дисков (и движение между позвонками) наибольшая в шейном и поясничном отделах, а их переднезадняя асимметрия во многом определяет физиологические изгибы позвоночника. Положение тела существенно влияет на внутридисковое давление, особенно в люмбо-сакралыюм отделе, где сгибание вперед сопровождается его максимальным повышением. Пояснично-крестцовое сочленение является местом перехода подвижной части позвоночника в неподвижную. В этой точке позвоночник может служить рычагом для таза (это, вместе с выраженным углом между L4, L5 и S1, способствует появлению спондилолистеза данной локализации) . Будучи особо уязвимым местом для механической нагрузки, люмбо-сакральный отдел также часто поражается при врожденных аномалиях позвонков и нарушении межпозвонковых дисков.

Позвоночник стабилизируется множеством сильных связок (рис. 182). Задняя и передняя продольные связки идут вдоль всего позвоночника, прикрепляясь к дискам (в частности, задняя связка) и телам позвонков (особенно более сильная передняя связка). Они действуют как ограничители сгибания и разгибания и защищают диски. Существуют также связки между прилежащими дугами позвонков (желтая связка), поперечными отростками (межпоперечные связки) и остистыми отростками (межостистые и надостистые связки).

Большие поверхностные мышцы спины (трапециевидная, широкая) в основном покрывают более глубокие слои внутренних мышц, покрытый люмбодорсальной фасцией. Многочисленные глубокие мышцы соединяют прилегающие сегменты и несколько сегментов между собой. Самыми длинными и сильными разгибателями являются разгибатели спины (m. erector spinae -крестцово-позвоночные мышцы), которые идут по обеим сторонам остистых отростков, начиная от крестца и до черепа. Они наиболее развиты в поясничном отделе. Под- и надподъязычные мышцы участвуют в сгибании шеи; большая и малая грудные мышцы - в сгибании грудной клетки; парные прямые мышцы живота являются основными сгибателями поясничного отдела, им помогают мышцы, прикрепляющиеся к передней поверхности позвонков (квадратная поясничная, подвздошно-поясничная). Боковое сгибание и ротация осуществляются косыми мышцами живота. Шея имеет сложный комплекс мускулатуры, который позволяет точно контролировать тонкие движения.

Движение мыщелков затылочной кости по атланту позволяет совершать кивательные движения (около 30 градусов), а атланто-аксиальный сустав - самостоятельное вращение головы (тоже около 30 градусов). Ниже кранио-цервикального соединения движения вызывают дисторсию МПД и скользящие движения фасеточных суставов. Сгибание и разгибание максимальны в нижнешейном и нижнепоясничном отделах, латеральное сгибание - в шее, ротация - в нижнегрудном отделе позвоночника.

Рис. 180,181 Структура межпозвонкового диска: (180) вид диска сверху, видны концентрически расположенные волокна; (181) сагитальный разрез.

Рис. 182 Основные связки, прикрепляющиеся к позвонкам.

Отличные от других суставов крестцово-подвздошные сочленения (КПС) находятся между клиновидным крестцом и медиальным краем каждой подвздошной кости (рис. 183, 184). Подвздошная сторона покрыта фиброзным хрящом, а крестцовая - более толстым гиалиновым. Нижняя часть каждого КПС располагается в передне-задней плоскости, а верхняя часть идет косо, при этом подвздошная кость частично перекрывает латеральную часть крестца сзади. При рассмотрении спереди верхняя треть (верхняя, задняя) является фиброзным суставом (синдесмозом), а нижние две трети (передние, нижние) - синовиальным суставом. Кости соединены между собой дорсальными и вентральными межкостными, крестцово-бугорными, крестцово-остистыми и подвздошно-поясничными связками, которые не позволяют никакого движения, за исключением периода беременности и в детстве.

Необходимо рассмотреть основные неврологические аспекты поражения позвоночника. Узкие регидные стенки позвоночного канала и отверстий могут быть причиной проблем, связанных со сдавлением корешков или, менее часто, спинного мозга. Шейный отдел спинного мозга наиболее широкий и легче подвергается компрессии. Он также легко повреждается при подвывихе в атланто-аксиальном сочленении. Спинной мозг заканчивается в поясничном отделе на уровне L1/2, поэтому повреждения на более низком уровне вызывают только корешковую симптоматику. Нервные корешки наиболее уязвимы, когда они выходят из твердой оболочки, сразу же после отверстий. При пролабировании диска они лежат как раз на его пути. В поясничном отделе такой пролапс сдавливает нижележащий корешок. Шейные корешки С1-С7 выходят над вершиной соответствующего позвонка, но корешок С8 выходит ниже С7 и выше Т1 (образуя восемь шейных корешков, при только 7 шейных позвонках). Ниже Т1 все корешки выходят ниже соответствующих позвонков. Движения и их корешковая иннервация показаны на рис. 185 и 186, дерматомы показаны на рис. 187 и 188.

Рис. 183,184 Крестцово-подвздошные сочленения, вид спереди (183) и в поперечном разрезе (184).

Вертикальное положение тела является относительно недавним эволюционным приобретением. Растяжения сухожилий, связок и мышц особенно часто наблюдаются как результат больших механических нагрузок на позвоночник (усиленные плохой осанкой и мышечным тонусом, а также ожирением). Достаточно часто встречается остеоартроз апофизеальных суставов и дегенеративное поражение межпозвонковыгх дисков, особенно в подвижных, нагружаемых нижнешейном и нижнепоясничном отделах. Корешковые синдромы, вызванные давлением выпирающего материала дисков или костными разрастаниями (особенно остеофитами апофизеальных суставов) тоже чаще встречаются именно здесь. Реже суставы позвоночника и места прикрепления связок и сухожилий служат мишенью при воспалительных заболеваниях (особенно сероне-гативных спондилоартритах). Может быть поражение костей опухолевым или септическим процессом.

Рис. 185 Движения верхних конечностей и их корешковая иннервация.

Рис. 186 Движения нижних конечностей и их корешковая иннервация.

Рис. 187 Дерматомы верхней конечности.

Рис. 188 Дерматомы нижней конечности.

Рис. 189 Локализация боли при (а) синдроме квадратной поясничной мышцы и (б) подвздошно-поясничной мышцы.

БОЛЬ И БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

Иннервация апофизеальныгх суставов, наружной части фиброзного кольца, продольных и коротких связок, твердой мозговой оболочки спинного мозга осуществляется одним и тем же нервом, со значительным перекрестом между соседними сегментами. Поэтому боль, происходящая из локомоторных структур позвоночника плохо дифференцирована, с выраженной иррадиацией на большую область (которая может включать голову, грудь, живот, верхние и нижние конечности) . Следовательно, дифференциальный диагноз спинальных синдромов может быть достаточно широк и охватывать и другие системы.

«Механическая» боль в позвоночнике

Эта гетерогенная группа является наиболее частой проблемой, с которой приходится сталкиваться врачу. Боль носит преимущественно осевой характер (односторонняя, двухсторонняя или центральная), но может иррадиировать в проксимальные и даже дистальные отделы конечностей по плохо определяемому типу, не связанному с дерматомом. Она может усиливаться при движении (обычно в одной плоскости), длительном стоянии или поднятии тяжести, и успокаивается в покое. При исследовании возможно выявление: ограничения подвижности преимущественно в каком-то одном направлении, локализованного места максимальной болезненности (воспроизводящего боль), «отраженной» болезненности и спазма параспинальных мышц, отсутствие неврологической симптоматики. Во многих случаях анатомическая локализация трудна и точное определение ситуации невозможно. В некоторых случаях, однако, локальная болезненность позволяет дать анатомическую характеристику (рис. 189).

Ущемление нервного корешка

Симптомы могут быть трех видов:

• боль в позвоночнике или проксимальной части мышечного пояса с одной стороны при односторонней компрессии и напряжении твердой мозговой оболочки;
• корешковая боль вдоль всего дерматома или его части (различна у разных людей) из-за давления на твердую мозговую оболочку;
• слабость, парестезии и онемение из-за сдавления нервного корешка (паренхиматозно).

Корешковая боль может быть как самостоятельной, так и сопровождаться или сопровождать механическую боль в спине. Характер ее острый или стреляющий, Она ухудшается при движении и повышении внутриоболочечного давления (кашель, чихание, натуживание). Исследование может выявить неврологическую симптоматику (нарушение чувствительности, уменьшение силы, снижение рефлексов), связанную с ущемлением одного корешка.

Стеноз поясничного канала

Это состояние сопровождается симптоматикой, типичной для нижней «механической» боли в спине, кроме следующего:

• парестезии (недерматомные) в одной или двух ногах.
• Хотя симптомы усиливаются при двигательной активности, однако, они могут отсутствовать или уменьшаться, при сгибании поясничного отдела вперед и тем самым увеличении диаметра спинномозгового канала (ходьба по крутому откосу вверх легче, чем вниз, езда на велосипеде может не вызывать никаких проблем). По этой причине больной может принимать «обезьянью» осанку (слегка согнутые тазобедренные, коленные суставы и поясница).
• Может присутствовать неврологическая симптоматика (снижение чувствительности, рефлексов) , хотя иногда это наблюдается только после нагрузки.

Боль в спине или шее «воспалительного» характера

Она характеризуется диффузной болью осевого скелета и скованностью, усиливающимися в покое, но уменьшающимися при упражнениях (начальное движение может усиливать симптомы). Скованность ранним утром и в состоянии неактивности может быть выражена в значительной степени. Исследование выявляет диффузную симметричную болезненность и мышечный спазм, и ограничение подвижности в нескольких или всех направлениях. Это может сопровождать симптомы и признаки поражения крестцово-подвздошного отдела.

Крестцово-подвздошная боль

Характеризуется диффузной, плохо определяемой болью в наружной части ягодиц, радиирующей по задней поверхности ноги (рис. 190). Эта боль усиливается при нагрузке на сустав, напр., при беге или стоянии на одной ноге.

«Костная боль»

Боль в шее или позвоночнике, носящая постоянный, выраженный, прогрессирующий характер и сохраняющаяся ночью, дает основание подозревать опухоль или инфекцию.

Отраженная боль

Она может быть из проксимальных локомоторных структур (особенно плечевого, тазобедренного суставов), основный внутренних органов, забрюшинных структур, мочеполового тракта или аорты. Правильный диагноз выявляется при тщательном анализе анамнеза и общего обследования больного: боль не имеет точной связи с движениями в позвоночнике, исследование позвоночника в целом не выявляет патологии (может быть отраженная болезненность, но имеющаяся боль не воспроизводится надавливанием на структуры позвоночника).

Рис. 190 Боль в крестцово-подвздошном сочленении.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Пациент должен остаться только в нижнем белье. Осмотрите его спереди, сбоку и сзади в вертикальном положении. При ходьбе оцените движения, затем проведите пальпацию и необходимое неврологическое исследование, уложив больного на кушетку.

Исследование в вертикальном положении

Остистые отростки верхне-шейного и поясничного отделов позвоночника лежат глубоко между позвоночных мышц. Наиболее легко определяются отростки С7 («выступающего позвонка») и Т1 (еще более выраженного) (рис. 191), а также грудного отдела, особенно при сгибании вперед. После Т1 остистый отросток каждого грудного позвонка лежит над телом нижерасположенного позвонка. «Ямочки Венеры» расположены над задними остями подвздошных костей, а линия, соединяющая их, проходит над остистым отростком S2. Гребни подвздошных костей могут визуализироваться (и всегда пальпируются). Линия, соединяющая их вершины, проходит на уровне межпозвонкового диска L4/5. Кончик копчика лежит в верхней части межягодичной щели.

Обратите внимание на следующие симптомы: Потеря нормальных изгибов позвоночника (шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз).

Обычным является появление угла, направленного вперед или в сторону, в результате уменьшения нижнешейного лордоза и компенсаторного разгибания в кранио-цервикальном соединении. Это может привести к выступанию задних мышц и образованию горизонтальных кожных складок ниже затылка. Боковой угол с ротацией образуется при контрактуре кивательной мышцы, а также некоторых врожденных аномалиях с короткой шеей. Если в поясничном отделе выявляется избыточный угол, направленный вперед, то уточните: это плавный кифоз (из-за полисегментарного поражения позвонков/дисков) или это острый угол (локальное разрушение позвонка).

Рис. 191 Нормальные поверхностные ориентиры (вид сзади).

Рис. 192 Сколиоз (правосторонний грудной).

Сколиоз

Его место определяется по вершине дуги (грудной, торако-люмбальный или поясничный), а направление - стороной выпуклости (рис. 192). Сколиоз может быть компенсированным (Т1 центрирован над крестцом) или Некомпенсированным (перпендикуляр, опущенный из Т1, проходит вне крестца). Постуральный сколиоз (без внутренних нарушений позвоночника и ребер) исчезает, когда больной наклоняется вперед, в отличие от структурного сколиоза, который сохраняется или усиливается при наклоне. При грудном сколиозе ротация позвонков может привести к взгорбливанию ребер на стороне выпуклости. Крен таза (гребни подвздошный костей на разных уровнях + асимметрия ягодичный складок) может сопровождать сколиоз или быть признаком укорочения длины ног, или артропатии нижних конечностей. Сколиоз при ишиасе обычно происходит из-за боли в позвоночнике, является постуралышм и обычно выражен нерезко.

Уменьшение подвижности грудной клетки

Обычно происходит при заболевании органов грудной клетки, хотя может встречаться и при артропатии. Если экскурсия представляется сниженной, то необходимо провести измерение подвижности от полного выдоха до полного вдоха на уровне сосков. Руки пациента при этом должны быть на голове или заложены за нее. Нормальная экскурсия у взрослых мужчин составляет 4 и более сантиметров.

Спазм параспинальных мышц

Мышцы выглядят таким образом, как будто они выпирают по обеим сторонам остистых отростков. Спазм может быть односторонним или двухсторонним, может сочетаться со спазмом ягодичных мышц этой же стороны (особенно при ишиасе из-за пролапса межпозвонкового диска).

Изменения кожи

Родинки, сосудистые образования и пучки волос могут указывать место нижележащей врожденной аномалии тел позвонков. Обращайте внимание на любые рубцы и узелки (более часто над костными выступами).

Исследование идущего пациента

При заболеваниях нижнего отдела спины таз может полностью не ротироваться вместе с передней ногой, оставаясь в целом в одной плоскости с грудной клеткой. Это приводит к укорочению шага, толчкообразным движениям и значительной осторожности и неуклюжести при поворотах. Боль в крестцово-подвздошныгх суставах может усиливаться при нагрузке весом и, особенно, при стоянии на одной (ипсилатеральной) ноге.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВО ВРЕМЯ ДВИЖЕНИЙ

Лучше всего постараться изолировать, насколько это возможно, движения в различных сегментах позвоночника. Обращайте внимание на любую асимметрию, ограничение или боль при движении.

Движения поясничного отдела

Пациент продолжает стоять, врач кладет свои пальцы на остистые отростки поясничных позвонков и просит больного согнуться и достать пальцами пол (это также приводит к сгибанию в тазобедренных суставах). Поясничный лордоз должен смениться плавной дугой, уровень подвижности оценивается по расхождению пальцев врача (рис. 193). Если есть сколиоз, отметьте его динамику. Затем, стабилизировав таз пациента обеими руками, попросите его прогнуться назад (разгибание, рис. 194), а потом скользить обеими руками попеременно по боковым поверхностям ног (боковое сгибание - поясничный и грудной сегменты; рис. 195).

Рис. 193 Сгибание в торако-люмбальном отделе.

Рис. 194 Разгибание.

Рис. 195 Боковое сгибание.

Торако-люмбалъная ротация и движения в шейном отделе

Для этого зафиксируйте плечевой пояс, попросив пациента обхватить себя руками перед грудью, и таз, прочно удерживая оба гребня подвздошный костей обеими руками (ноги больного расставлены) или, лучше, посадив его верхом на стул. Попросите пациента повернуться в каждую сторону максимально как он может (ротация - в основном, грудной отдел, рис. 196). Затем, удерживая зафиксированные плечи больного, попросите его дотронуться подбородком до грудины (сгибание, рис. 196), взглянуть максимально вверх (разгибание, рис. 198), посмотреть вокруг, максимально поворачивая голову (ротация, рис. 199) и, наконец, положить каждое ухо на соответствующее плечо (боковое сгибание, рис. 200).

Рис. 196 Ротация

Рис. 197 Сгибание в шейном отделе.

Рис. 198 Разгибание в шейном отделе.

Во время бокового сгибания боль, ощущаемая на стороне, в которую происходит сгибание, указывает на поражение фасеточный суставов, если же она ощущается на противоположной стороне, то более вероятно, что это мышечный спазм.

Рис. 199 Ротация шейного отдела.

Рис. 200 Боковое сгибание в шейном отделе.

Пальпация

Положите больного на кушетку лицом вниз, руки расслаблены и подложены под тело. Для пальпации шейного отдела подложите подушечку под верхний отдел груди, для грудного и поясничного отделов передвиньте ее под живот - это помогает расслабить мышцы, поддерживать небольшое сгибание.

• Используйте технику формирования «кожного валика» (рис. 203). Этот полезный, но плохо локализующий симптом указывает на возможную патологию в соседнем районе позвоночника (по аналогии с диффузной болезненностью живота при аппендиците).
• Межостистые связки. По очереди крепко надавите на каждую из них (рис. 205). Болезненность с воспроизведением ощущаемой пациентом боли указывает на локальное поражение связок или диска. Другие отклонения, на которые следует обратить внимание во время пальпации, включают дефекты остистых отростков (spina bifida occulta), или ступенчатую деформацию при спондилоли
• Параспинальные мышцы. Определите повышение тонуса и болезненности с одной или обеих сторон (рис. 204). Это тоже плохо локализующий симптом.
• Середина трапециевидной мышцы. Она пальпируется для выявления гипералгезии при фибромиалгическом синдроме.
• Средняя часть гребня подвздошной кости. Это обычное место болезненности с воспроизведением ощущаемой пациентом боли («подвздошно-поясничный синдром» или «синдром гребня подвздошной кости»).

Рис. 201,202 Положение для пальпации спины (201) и шеи (202).

Рис. 203 «Перекатывание кожного валика» для выявления гипералгезии.

Рис. 204 Пальпация параспинальных мышц.

Рис. 205 Пальпация межостистых связок.

Рис. 206 Пальпация для выявления болезненности фасеточных суставов.

Исследование крестцово-подвздошных суставов

Крестцово-подвздошные сочленения (КПС), недоступные для пальпации, трудны для клинической диагностики. Только воспаление, сопровождающееся выпотом или разрушение фиброзной части, может давать локальную болезненность сзади (чаще эта боль связочного характера) . Тесты, разработанные для нагрузки КПС и провокации боли в ягодицах, неспецифичны и включают:

• Дистракционные тесты. Сильно надавите вниз на обе боковые стороны таза при положении больного на спине (рис. 207) или сверху при его положении на одном боку (рис. 208).
• Тест «колено-к-плечу» (рис. 209). Пациент лежит плоско на спине. Согните и приведите тазобедренный сустав и толкайте согнутое колено к противоположному плечу, тем самым нагружая КПС этой же стороны. Этот тест полезен только при нормальном тазобедренном суставе и непораженном поясничном отделе позвоночника.

Рис. 207,208 Тесты дистракции крестцово-подвздошных суставов: (207) пациент на спине; (208) пациент на боку.

Рис. 209 Тест приведения колена к плечу. Неврологические аспекты

Провокационные тесты на повреждение нервных корешков.

Существует множество именных тестов, которые используют или натяжение корешков, или повышение внутриоболочечного давления, воспроизводя, таким образом, симптоматику больного.

Подъем выпрямленной ноги (тест Ласега).

Наиболее часто используемый тест. Пациент лежит на спине полностью расслабившись. Медленно поднимите разогнутую ногу на пораженной стороне до угла 70 градусов, следя за выпрямлением коленного сустава, пока больной не начнет жаловаться на боль или чувство натяжения по задней поверхности (рис. 210-212). Обратите внимание на угол подъема, затем слегка опустите ногу вниз, чтобы устранить боль. Теперь попросите пациента согнуть шею и дотронуться подбородком до грудины или проведите пассивное тыльное сгибание стопы поднятой ноги. Воспроизведение боли любым способом указывает на натяжение твёрдой мозговой оболочки (центральный пролапс вызывает больше боль в спине, чем в ноге, латеральный пролапс - наоборот). Боль в поднятой ноге, не воспроизводимая этими двумя приемами указывает на боль в задней группе мышц бедра или боль поясничного или крестцового происхождения (ощущаемая больше в спине, чем в ноге).

Во время подъема ноги от 0 до 40 градусов никакого натяжения корешков не происходит, однако наблюдается устранение провисания седалищного нерва. Между 40 и 70 градусами нервные корешки испытывают растяжение (в основном L5, S1 и S2). Свыше 70 градусов дальнейшей деформации корешков не происходит, а любая возникающая после этого уровня боль носит суставной характер. Сравните обе нижние конечности. Воспроизведение боли на пораженной стороне при подъеме противоположной ноги ("симптом перекреста" или «тест подъема здоровой ноги») часто указывает на оболочечное сдавление большим образованием, расположенным медиально по отношению к корешку (диск или опухоль). Если поднимаются обе ноги вместе ("двухсторонний тест подъема выпрямленной ноги"), то происходит небольшое скручивание нервных корешков. Боль, возникающая до 70 градусов, вероятно происходит из КПС, боль при подъеме более 70 градусов - из поясничного отдела позвоночника (рис. 213).

Рис. 210-212 Тест Ласега: (210) поднять ногу до возникновения боли; (211) слегка опустить ногу и провести тыльное сгибание стопы; или (212) согнуть голову.

Тест натяжения бедренного нерва.

Он вызывает тракцию нервных корешков L2, L3 и L4. Положите больного на непораженную сторону, слегка согнув тазобедренный и коленный суставы пораженной стороны, спина прямая, голова согнута. Аккуратно разогните тазобедренный сустав и увеличьте сгибание колена. Боль по передней поверхности бедра означает положительный тест (рис. 214). Как и при тесте Ласега, может также быть положительный контрлатеральный тест.

Неврологическое исследование при поражении корешков

Основные нарушения чувствительности, силы и рефлексов, сопровождающие повреждения отдельных корешков, суммированы в таблицах 9 и 10.

Выявление поражения спинного мозга

Спастическая походка, атаксия нижних конечностей, повышенные рефлексы и ответ разгибателей стопы (например, симптомы верхнего мотоневрона) указывают на сдавление или повреждение спинного мозга. Уровень поражения устанавливается в основном по границе нормальный и нарушенных рефлексов и уровню симптомов нижнего неврона.

Таблица 9 - Основные цервикальные корешковые синдромы (поражение дерматомов, миотомов и нарушение рефлексов)

Таблица 10 - Основные поясничные корешковые синдромы (поражение дерматомов, миотомов и нарушение рефлексов)

У больных с полиартритом и деформацией суставов, атрофией мышц, ущемлением нерва или периферической артропатией оценка силы, подошвенных рефлексов и чувствительности может быть затруднена. Особой проблемой является повреждение верхнешейного отдела спинного мозга из-за нестабильности С1/2 при ревматоидном артрите. Полезную информацию в этой ситуации могут дать положительные рефлексы с грудных мышц (рис. 215, указывая на поражение выше С4), нормальный челюстной рефлекс (поражение ниже ствола мозга) и уменьшение или отсутствие корнеального рефлекса (чувствительная часть пятого черепномозгового нерва идет в составе верхней части спинного мозга).

Рис. 213 Двухсторонний тест Ласега.

Рис. 214 Тест натяжения бедренного нерва.

Исследование других систем

Так как боль в спине может быть отраженной по генезу, то в некоторый случаях необходима тщательная оценка других систем (особенно нижней части толстого кишечника и урогенитального тракта).

Дополнительные тесты/процедуры

Оценка подвижности позвоночника В дополнение к простой оценке по расхождению пальцев, положенный на остистые отростки, сгибание в торако-люмбальном отделе может быть оценено с помощью модифицированного теста Шобера (рис. 216). Попросите пациента максимально согнуться вперед, потом отметьте три 10-сантиметровых отрезка на позвоночнике, начиная с верхнего остистого отростка крестца. Затем попросите больного разогнуться и снова замерьте расстояния между отметками: нижний отрезок должен уменьшиться, как минимум, на 50%, средний на 40% и верхний - на 30% (укорочение больше у высоких людей). Альтернативой является измерение расстояния С7-Т12иТ12-81в вертикальном положении и состоянии максимального сгибания, расстояние в грудном отделе должно увеличиться на 2 - 3 см, в поясничном -на 7 - 8 см.

Другие применяемые тесты включают измерение расстояния «пальцы-пол», когда пациента просят достать пол при выпрямленных ногах, и расстояния «затылок-к-стене», измеряемое при вертикальном положении больного, пятки прижаты к стене.

Рис. 215 Рефлекс грудных мышц.

Рис. 216 Модифицированный тест Шобера.

Рис. 217 Тест компрессии отверстий.

Тесты на сдавление/растяжение межпозвонковых отверстий

Они могут использоваться для синдромов ущемления в шейном отделе, хотя редко бывают положительными. Пассивно ротируйте и сгибайте вбок шею в пораженную сторону, затем аккуратно надавите на голову. Воспроизведение боли с ее распространением вниз по руке или вокруг области лопатки указывает на ущемление корешка или поражение фасеточных суставов (тест сдавления отверстия, рис. 217). И, наоборот, тракция шеи вверх (одна рука под подбородком, другая под затылком) может уменьшать боль, вызванную сдавлением корешка (дистракционный тест, рис. 218).

Рис. 218 Дистракция шейного отдела.

Тесты Мильграма и Гувера

Они используются для дифференциации между «органической» и «функциональной» болью. При тесте Мильграма (Milgram) лежащего на спине пациента просят активно поднять обе выпрямленные ноги на высоту 6 дюймов (20 см). Это значительно увеличивает обо/точечное давление, и способность удерживать конечности в этом положении любое время практически исключает значительную патологию оболочки. При тесте Гувера (Hoover) пациент выполняет подъем одной выпрямленной ноги, а рука врача находится в это время под пяткой другой. Отсутствие давления пятки означает, что больной старается не в полную силу (рис. 219).

Рис. 219 Тест Тувера.

РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ ПОЗВОНОЧНИКА

(1) Исследование стоящего пациента

(а) спереди (наклон головы, подвижность грудной клетки)
(б) сбоку (изгибы позвоночника)
(в) сзади (сколиоз, наклон таза, мышцы, кожа)

(2) Исследование идущего пациента

(3) Исследование во время движения (ограничение, боль)

сгибание - «дотронуться до пола» (+ модифицированный тест Шобера)
разгибание
латеральное сгибание

(б) сидя верхом на стуле

тораколюмбальная ротация
сгибание, разгибание, латеральное сгибание и ротация в шейном отделе

(4) Пальпация пациента, лежащего на кушетке

(а) "кожный валик" с каждой стороны (гиперестезия)
(б) параспинальные мышцы (тонус, болезненность)
(в) межостистые связки (боль)
(г) область фасеточных суставов (боль)
(д) медиальная область гребней подвздошных костей (болезненность

(5) Нагрузка крестцово-подвздошных суставов

(а) растяжение
(б) тест «колено-к-плечу»

(6) Провокационные тесты на ущемление корешка

(а) подъем выпрямленной ноги с каждой стороны
(б) двусторонний подъем выпрямленных ног
(в) тест растяжения бедренного нерва

(7) Неврологическое исследование (сила, рефлексы, чувствительность)

(8) При необходимости детальное исследование других систем.

6655 0

На уровне поясничного отдела позвоночника осуществляются движения вокруг трех осей по трем плоскостям. Вокруг фронтальной оси в сагиттальной плоскости происходит разгибание и сгибание позвоночных двигательных сегментов. Вокруг сагиттальной оси во фронтальной плоскости происходит боковой наклон позвоночника в одну и другую сторону.

Вокруг вертикальной оси в горизонтальной плоскости происходит ротация в одну и другую сторону, но она возможна на уровне поясничного отдела позвоночника только при некотором сгибании, в нейтральном положении она практически невозможна, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями поясничного отдела позвоночника. Движения на этом уровне происходят благодаря сокращению определенных мышц. Проведем обзор мышц, производящих движения на уровне поясничного отдела позвоночника.

Разгибание:

• межостистая мышца (m. interspinalis).

Сгибание:

• прямая мышца живота (m. rectus abdominis);
• подвздошно-поясничная мышца (т. iliopsoas).

Мышцы живота относятся к мускулатуре вентральной поверхности на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника. Подвздошно-поясничная мышца принадлежит группе мышц тазобедренной области. Они производят сгибание поясничного отдела позвоночника при двухстороннем сокращении.

Боковой наклон:

• выпрямитель позвоночника (m. erector spinae);
• поперечно-остистая мышца (m. transversospinalis);
• квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum);
• межпоперечные мышцы (m. intertransversaria);
• наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis);
• внутренняя косая мышца живота (m.obliquus internus abdominis);
• прямая мышца живота (m. rectus abdominis).

Боковой наклон поясничного отдела позвоночника происходит при сокращении мышц дорзальной и вентральной поверхности на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника с одной стороны, на которой и осуществляется сокращение мышц.

Ротация:

• поперечно-остистая мышца (m. transversospinalis);
• наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis);
• внутренняя косая мышца живота (m.obliquus internus abdominis).

Ротация проводится мышцами, имеющими косое направление волокон, что обеспечивает поворот вправо и влево при сокращении их с одной стороны. Причем, внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis) сокращается на стороне, куда происходит ротация, а наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis) - на противоположной.

Красноярова Н.А.

Анатомо-физиологические особенности скелетных мышц и тесты для их исследования

Бесполезные и вредные упражнения. Часть 3 Боковые наклоны корпуса.

Сегодня подорвем очередные въевшиеся стереотипы прошлого.

Неоднократно наблюдаю, как занимающиеся делают эти упражнения с гантелями, со штангой на плечах, на тренажере для гиперэкстензий, на фитболе у стены. Упражнения распространяются в интернете, на групповых занятиях, в тренажерном зале, по телевизору, в модных журналах и т.д. с целью подтянуть боковые мышцы живота, укрепить позвоночник, накачать косые мышцы живота, сделать талию уже. Не удивительно, что их делают многие, просто доверяя тренеру или СМИ, либо своим ощущениям. Давайте разберем эти упражнения, и к какому результату они ведут в реальности.

Анатомическое движение во всех этих упражнениях называется латеральным сгибанием позвоночника во фронтальной плоскости или наклоном позвоночного столба в сторону. Основные мышцы, которые отвечают за движение позвоночника:

Квадратная мышца поясницы

Межреберные мышцы

Мышцы между поперечными отростками

Также работают мышцы стабилизаторы, удерживающие таз относительно бедра, т.е. отводящие мышцы бедра, которые сегодня рассматривать не будем - это не основные мышечные группы.

Квадратная м. поясницы начинается на задней части подвздошного гребня и крепится к поперечным отросткам верхних четырех поясничных позвонков, медиальной части 12-го ребра. Функция – латеральное сгибание позвоночного столба, стабилизация таза во время разгибания позвоночника в области поясницы и фиксация 12-го ребра во время глубокого дыхания.

Наружные и внутренние межреберные мышцы начинаются на нижнем крае ребер и на верхнем крае ребер, а крепятся к верхней границе нижерасположенных ребер и нижнему краю вышерасположенных ребер. Основная функция – помощники в дыхательном акте, стабилизация ребер в различных движениях.

Мышцы между поперечными отростками расположены между выше и нижележащими поперечными отростками позвоночника и участвуют в латеральном сгибании позвоночника, стабилизации позвонков, как растяжимые связки.

Выводы:

Разобрав анатомическое движение наклона корпуса в стороны, мы пришли к выводу, что косые мышцы живота в них не работают. Талия от этих упражнений не становится тоньше, а косые не «накачиваются»

Квадратная мышца поясницы вместе с межпоперечными являются первичными и вторичными стабилизаторами позвоночника, которые укрепляют в лечебной физкультуре без каких-либо отягощений, с целью восстановления их работы после каких-то травм, заболеваний, или профилактика.

Однако, при работе с отягощением, эти мышцы удерживают позвоночник относительно таза и сильно компрессируют позвонки между собой, создавая опасную нагрузку и предпосылки к нестабильности позвонков, т.е. считаются травмоопасными упражнениями. Эти упражнения с отягощением способны усиливать остеохондроз позвоночника, имеющийся у многих людей, в том числе у подростков.

Боковые мышцы живота, в данном случае - квадратные мышцы поясницы подтягиваются, увеличиваются и, что самое интересное, расширяют талию. Они расположены так, что при их излишнем развитии, они расширяют талию, упираясь в бока изнутри, расширяя косые мышцы живота, которые и отвечают за узкую талию. Косые мышцы живота и некоторые упражнения для них разберем чуть ниже.

При не грамотном подходе и использовании этих упражнений в результате получаем опасную нагрузку на позвоночник, усиливаем имеющийся остеохондроз, расширяем талию, т.е. все задом на перед от общепринятых стереотипов «гуру» тренеров, распространенных в массы. Разумно исключить эти упражнения с отягощением из своего арсенала и делать их только в начале на суставной гимнастике, как разминка.

Переходим к косым мышцам живота и упражнениям для их развития.

Внутренние косые мышцы живота начинаются на подвздошном гребне и пояснично-грудной фасции, а прикрепляются к хрящам последних трех ребер и апоневрозу прямой мышцы живота.

Наружные косые мышцы живота начинаются на передних латеральных краях нижних восьми ребер и прикрепляются к гребню подвздошной кости, лобковому бугорку и апоневрозу прямой мышцы живота.

Их функции – сгибание при двустороннем сокращении, как помощники прямой мышцы живота, латеральное сгибание вместе с вращением позвоночника при односторонней работе. Они являются вторичными стабилизаторами позвоночника вместе с прямой мышцей живота и поперечной. Во время латерального сгибания и вращения туловища из положения лежа влево работают наружные косые с правой стороны и внутренние косые с левой стороны – это обусловлено их строением и расположением волокон. Хорошо развитые косые мышцы живота, вместе с поперечной мышцей формируют каркас, который стягивает область талии и делает ее тонкой, если не гипертрофирована квадратная мышца поясницы.

Теперь, исходя из их анатомических функций, можно подобрать упражнения.

Динамический режим работы. Это любые кранчи с вращением туловища, например, косые скручивания лежа на полу, лежа на ф/б, русский твист с поворотом туловища, диагональный скалолаз, римский стул с поворотом корпуса, боковые гиперэкстензии со сгибанием и поворотом корпуса, и т.д.

В статическом режиме они работают в разнообразных планках и их комбинациях, в твистах, усиливая мышечный корсет позвоночника, как фундамент для занятий и здорового позвоночника.

При скручиваниях важно именно сгибание и не большое вращение позвоночника, а не наклоны в бок лежа, в этом случае будут работать именно мышцы живота, а не квадратная мышца поясницы. Желаю разумных тренировок!